HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2021
Menino, 6 anos de idade, no pronto atendimento há 12 horas com dispneia, sem febre, tosse ou qualquer outra queixa respiratória. Mãe refere urina escura há 3 dias. Ao exame: REG, ativo, afebril, corado. Pulmões: frequência respiratória = 40 incursões/minuto, com murmúrio vesicular bilateral, com raros estertores; saturação de oxigênio = 92% em ar ambiente. Ausculta cardíaca normal, com pressão arterial = 12 x 8 (maior que percentil 95). Extremidades com lesões cicatriciais em pele e edema 2+/4+. Exames complementares: hemoglobina = 10,5 g/dl (VR = 11–13,5 mg/dl); hematócrito = 27% (VR = 35 a 45%). Radiografia de tórax: presença de infiltrado intersticial difuso, derrame cisural e área cardíaca discretamente aumentada. Sedimento urinário (Urina 1): 150.000 hemácias (VR inferior a 15.000), leucócitos = 3.000 (VR inferior a 10.000), proteína negativa. Diante do caso, a hipótese diagnóstica e a conduta são, respectivamente:
GNPE com sobrecarga volêmica → Internação, oxigênio, restrição hídrica e diurético para edema pulmonar e hipertensão.
O quadro clínico de dispneia, hipertensão, edema e alterações radiográficas (infiltrado intersticial, derrame, cardiomegalia) em um paciente com hematúria e história de infecção prévia (lesões cicatriciais em pele sugerem impetigo) é altamente sugestivo de Glomerulonefrite Pós-Infecciosa (GNPI) com sobrecarga volêmica, levando a edema pulmonar e insuficiência cardíaca. A conduta inicial visa estabilizar o paciente e controlar a sobrecarga.
A Glomerulonefrite Pós-Infecciosa (GNPI), frequentemente pós-estreptocócica, é uma causa comum de doença renal aguda em crianças, especialmente entre 2 e 12 anos. Caracteriza-se por uma resposta imunológica à infecção (geralmente de pele ou orofaringe) que leva à inflamação glomerular, resultando em hematúria, proteinúria, edema, hipertensão e, em casos graves, insuficiência renal aguda. É crucial para residentes reconhecerem o quadro clínico para um manejo adequado e evitar complicações graves. A fisiopatologia envolve a deposição de imunocomplexos nos glomérulos, ativando o complemento e causando dano inflamatório. O diagnóstico é clínico, laboratorial (hematúria, proteinúria, elevação de ureia/creatinina, C3 baixo) e, por vezes, com evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO ou anti-DNase B elevados). A suspeita deve surgir em crianças com edema, hipertensão e urina escura, especialmente após uma infecção. A sobrecarga volêmica é uma complicação grave, manifestando-se como edema pulmonar e insuficiência cardíaca, exigindo intervenção imediata. O tratamento da GNPI é de suporte, visando controlar a hipertensão, o edema e a sobrecarga volêmica. Isso inclui restrição hídrica e de sódio, diuréticos e, se necessário, anti-hipertensivos. Em casos de insuficiência renal grave ou edema pulmonar refratário, pode ser necessária diálise. O prognóstico é geralmente bom, com recuperação completa da função renal na maioria dos casos, mas o acompanhamento é essencial para monitorar a pressão arterial e a função renal a longo prazo.
Os sinais de sobrecarga volêmica na GNPI incluem edema periférico (2+/4+), hipertensão arterial (PA > p95), dispneia, taquipneia, e na radiografia de tórax, infiltrado intersticial difuso, derrame pleural e cardiomegalia. Estes indicam retenção de sódio e água.
A conduta inicial envolve internação hospitalar, oxigenoterapia para hipoxemia, restrição hídrica e de sódio rigorosa, e uso de diuréticos de alça (como furosemida) para promover a diurese e aliviar a sobrecarga volêmica. O controle da pressão arterial também é fundamental.
A diferenciação se baseia na ausência de febre e tosse produtiva na GNPI, além da presença de hipertensão, edema e hematúria. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado intersticial e cardiomegalia, mais sugestivos de edema pulmonar, enquanto na pneumonia predominam infiltrados alveolares localizados.
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