INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um menino com 7 anos de idade é levado à emergência pediátrica devido a quadro de crise convulsiva generalizada. A mãe refere que a urina da criança está escura há 24 horas e nega febre. Ao exame físico, o paciente encontra-se sonolento; em período pós-ictal; corado; hidratado; com pressão arterial = 190 x 120 mmHg e frequência cardíaca = 120 bpm; RCR 2T, BNF, sem sopros. Apresenta discreto edema periorbitário bilateral; abdome sem alterações; ausculta respiratória sem alterações; pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits focais; ausência de rigidez de nuca; pele dos membros inferiores com lesões cicatriciais de impetigo. Foi iniciado diurético de alça e mantida restrição hídrica para o paciente. Nessa situação, o exame mais importante para o seguimento, a longo prazo, da criança é:
GNPE → Hematúria + Edema + Hipertensão + C3 baixo (normaliza em até 8 semanas).
Na Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE), a queda do complemento (C3) é diagnóstica; sua normalização em 6 a 8 semanas é o parâmetro mais importante para confirmar o diagnóstico e descartar outras doenças sistêmicas.
A GNPE é a causa mais comum de síndrome nefrítica na infância, ocorrendo após infecções de orofaringe ou pele (impetigo) por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes. O quadro clínico clássico envolve o período de latência, seguido por hematúria, edema e hipertensão. O caso destaca a complicação neurológica (convulsão) e reforça que, embora o diagnóstico inicial seja clínico-laboratorial, o seguimento a longo prazo depende da documentação da normalização do complemento.
Na GNPE, ocorre a ativação da via alternativa do complemento, levando a uma queda transitória dos níveis de C3 e CH50. A característica fundamental para confirmar o diagnóstico de GNPE e diferenciá-la de outras glomerulopatias (como a nefropatia por IgA ou o lúpus) é a normalização desses níveis em até 8 semanas. Se o complemento permanecer baixo após esse período, o médico deve suspeitar de glomerulonefrite membranoproliferativa ou lúpus eritematoso sistêmico, o que muda drasticamente o prognóstico e a conduta, tornando a biópsia renal mandatória.
A crise convulsiva na GNPE geralmente é uma manifestação de encefalopatia hipertensiva devido à sobrecarga volêmica e hipertensão severa. O tratamento imediato foca no controle da pressão arterial. Diuréticos de alça (como a furosemida) são a primeira linha, pois tratam a causa base: a hipervolemia. Em casos de emergência hipertensiva com sintomas neurológicos, podem ser necessários vasodilatadores parenterais (como o nitroprussiato de sódio). A restrição hídrica e dietética (hipossódica) é fundamental durante a fase aguda para prevenir novas crises e controlar o edema.
A biópsia renal não é rotina na GNPE clássica. Ela deve ser reservada para casos atípicos: 1) Insuficiência renal rápida e progressiva; 2) Ausência de evidência de infecção estreptocócica prévia; 3) Complemento (C3) normal na fase aguda; 4) Complemento que permanece baixo após 8 semanas; 5) Hematúria macroscópica persistente por mais de 4 semanas; 6) Proteinúria em níveis nefróticos por mais de 4 semanas; ou 7) Evidência de doença sistêmica (como rash malar ou artrite).
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