INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 22 anos de idade desenvolveu escoriações de pele que se infectaram, melhorando com o uso de pomada de antibiótico (sic). Cerca de uma semana após o aparecimento das lesões de pele, passou a apresentar cefaleia, edema periorbitário matinal e urina escura, "cor de coca-cola" (sic). O volume urinário diminuiu para menos de 1000 mL/dia. Em consulta médica, foi verificada pressão arterial = 150 x 110 mmHg, bem como edema de membros inferiores (++/4). O achado no exame do sedimento urinário característico do processo que acomete o paciente é a presença de:
Síndrome nefrítica + infecção prévia + cilindros hemáticos = GNPE.
A GNPE é a causa clássica de síndrome nefrítica pós-infecciosa, caracterizada por hematúria, hipertensão e edema. O achado de cilindros hemáticos confirma a origem glomerular do sangramento.
A Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) é uma das causas mais comuns de doença glomerular em crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento. Ela resulta da deposição de imunocomplexos nos glomérulos após uma infecção por Streptococcus pyogenes. O quadro clínico típico é de uma síndrome nefrítica aguda que surge após um período de latência. O diagnóstico é predominantemente clínico-laboratorial, baseado na história de infecção prévia, presença de síndrome nefrítica e evidência de consumo de complemento (fração C3). O manejo é focado no controle das complicações da sobrecarga volêmica, como a hipertensão arterial e o edema. O uso de diuréticos de alça é a base do tratamento. Antibióticos são indicados para erradicar cepas nefritogênicas da comunidade e do paciente, mas não alteram o curso da doença renal já estabelecida. O prognóstico na infância é excelente, com a maioria dos pacientes recuperando a função renal completa, embora a hematúria microscópica possa persistir por meses.
A síndrome nefrítica na Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) é caracterizada clinicamente pela tríade clássica de hematúria (frequentemente macroscópica, descrita como cor de chá ou coca-cola), hipertensão arterial e edema (geralmente periorbitário e matinal). Fisiopatologicamente, decorre de um processo inflamatório agudo nos glomérulos após uma infecção por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes (grupo A). Além da tríade, o paciente pode apresentar oligúria e graus variáveis de redução da função renal. Laboratorialmente, observa-se consumo de complemento (C3 baixo) e sedimento urinário ativo com presença de hemácias dismórficas e cilindros hemáticos.
Os cilindros hemáticos são patognomônicos de sangramento de origem glomerular. Eles se formam quando hemácias que atravessaram a barreira de filtração glomerular lesionada ficam presas em uma matriz de proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos renais. Sua presença no sedimento urinário permite ao clínico diferenciar com segurança uma hematúria glomerular (como na GNPE ou nefropatia por IgA) de uma hematúria urológica (causada por cálculos, tumores ou infecções do trato urinário baixo), onde as hemácias não formam cilindros e geralmente mantêm sua morfologia normal.
O período de latência é o intervalo entre a infecção estreptocócica inicial e o início dos sintomas renais, sendo crucial para o diagnóstico diferencial. Na GNPE pós-faringoamigdalite, o período de latência é geralmente de 1 a 3 semanas (média de 10 dias). Já na GNPE pós-piodermite (infecção de pele), como no caso clínico apresentado, o período de latência é mais longo, variando de 2 a 6 semanas. Se os sintomas renais surgirem simultaneamente à infecção (período de latência < 4 dias), deve-se suspeitar de outras patologias, como a Doença de Berger (Nefropatia por IgA).
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