HSR Cássia - Hospital São Sebastião de Cássia (MG) — Prova 2024
Criança masculina com seis anos (Peso: 20 kg; Altura: 105 cm), residente em área rural, iniciou há 48 horas com edema hipalpebral matutino, urina escura, hiporexia, náuseas e cefaleia. Ao exame físico estava pálido, com edema de membros inferiores +/4+, PA: 130/90 mmHg, FC: 110 bpm, FR: 40 ipm, crepitações finas nas bases pulmonares, fígado palpável a 3 cm RCD. Apresentava cicatrizes de impetigo na perna direita. Sedimento urinário: Proteína ++; Hemácias incontáveis; Cristalúria (oxalato de cálcio) +; Cilindros hemáticos em quantidade moderada; Raros cilindros graxos; Flora normal; Sangue: Ureia: 40 mg/dl; Creatinina: 0,4 mg/dl; C3: 15 mg/dl. Considerando seus conhecimentos e as afirmativas a seguir, quando uma criança com a mesma história acima deveria ser encaminhada ao nefrologista pediátrico?I - Hematúria microscópica persistente por mais de 2 anos.II - Nível sérico de C3 baixo durante mais de 8 semanas.III - Valores sanguíneos baixos de ASO e de DNase.IV - Proteinúria persistente por mais de 4 semanas. Está(ão) CORRETA(S) a(s) afirmativa(s):
C3 baixo > 8 semanas ou hematúria > 2 anos → Investigar outras glomerulopatias (biópsia).
A GNPE é geralmente autolimitada; a persistência de hipocomplementemia ou proteinúria maciça sinaliza a necessidade de investigação especializada para excluir patologias como Lúpus ou GN Membranoproliferativa.
A Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) pós-estreptocócica é o protótipo da síndrome nefrítica na infância. Sua patogenia envolve a deposição de imunocomplexos (contendo antígenos estreptocócicos como a proteinase piogênica exotoxina B) na membrana basal glomerular, desencadeando uma resposta inflamatória intensa. O diagnóstico é eminentemente clínico-laboratorial, baseado na presença de síndrome nefrítica, evidência de infecção estreptocócica prévia e hipocomplementemia transitória. O tratamento é focado no suporte: restrição hidrossalina, diuréticos de alça (furosemida) para controle da volemia e hipertensão, e antibioticoterapia para erradicar a cepa na comunidade (não altera a evolução da nefrite). O conhecimento dos critérios de encaminhamento e biópsia é o que diferencia o manejo generalista do especialista. A persistência de alterações além dos prazos esperados (8 semanas para C3, 4 semanas para proteinúria nefrótica, 2 anos para hematúria micro) sugere que o dano glomerular não é a GNPE clássica. A identificação correta desses marcos temporais é crucial para o diagnóstico precoce de doenças crônicas que podem evoluir para insuficiência renal terminal se não tratadas com imunossupressão específica.
A GNPE manifesta-se tipicamente como uma síndrome nefrítica aguda após uma infecção de orofaringe (1-2 semanas antes) ou de pele/impetigo (3-6 semanas antes) por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes. A tríade clássica inclui edema (frequentemente periorbitário e matutino), hipertensão arterial e hematúria (muitas vezes macroscópica, descrita como cor de 'chá' ou 'cola'). Laboratorialmente, observa-se sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário, além de queda transitória do componente C3 do complemento. A maioria das crianças apresenta um curso benigno e autolimitado, mas a vigilância de complicações como congestão volêmica e encefalopatia hipertensiva é essencial.
Na Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica, a queda do complemento C3 é um achado quase universal e reflete a ativação da via alternativa do complemento. O esperado é que os níveis de C3 retornem ao normal em até 8 semanas após o início dos sintomas. Se a hipocomplementemia persistir além deste período, o diagnóstico de GNPE deve ser questionado. Nesses casos, é obrigatório o encaminhamento ao nefrologista pediátrico para considerar uma biópsia renal, visando excluir outras condições que cursam com consumo prolongado de complemento, como a Glomerulonefrite Membranoproliferativa, a Nefrite Lúpica ou a Glomerulonefrite relacionada a shunt.
Embora a hematúria microscópica possa persistir por até 1 a 2 anos na GNPE sem indicar gravidade, outros achados urinários exigem investigação. A proteinúria em níveis nefróticos (acima de 50 mg/kg/dia) que persiste por mais de 4 semanas é um critério de alerta. Além disso, a presença de hematúria macroscópica persistente, declínio progressivo da função renal (elevação de ureia e creatinina fora do período inicial de oligúria) ou a ausência de evidência de infecção estreptocócica prévia (ASO ou Anti-DNAse B normais) são indicações formais para avaliação especializada e possível biópsia renal para definir o prognóstico e tratamento.
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