CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Menina, 8 anos de idade, chega à Emergência de um hospital geral com história de “inchaço nos olhos” há três dias, apresentando febre, mal-estar e diminuição do volume urinário há um dia. Refere episódio de faringoamigdalite há 20 dias, tendo usado antibiótico por via oral. No momento, Peso: 25kg; T.: 36.9ºC, PA: 110x78mmHg, FC: 110bpm, FR: 28ipm. Está em regular estado geral, hidratada. Há edema periorbitário bilateral, sem outros achados anormais ao exame segmentar.Hemograma sem alterações. Ureia: 52mg/dL, creatinina: 0,8mg/dl, sódio: 138mEq/L, potássio: 5,2mEq/L, cloro: 106mEq/L. Sumário de urina: pH: 5, densidade:1020, proteinúria ++, hematúria ++, leucócitos: 6 a 7 por campo, numerosas hemácias. Foram solicitados C₃, C₄, CH50, ASLO e cultura de orofaringe.Indique os resultados esperados para os níveis de complemento C₃ e o C₄.
GNDA → ↓ C3 com C4 normal (ativação da via alternativa do complemento).
A GNDA é o protótipo da síndrome nefrítica pós-infecciosa, caracterizada por consumo transitório de C3 que deve normalizar em até 8 semanas.
A Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) é uma complicação imunomediada que surge após infecções de orofaringe ou pele por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes. O período de latência é crucial para o diagnóstico: cerca de 1 a 3 semanas após faringite e 2 a 6 semanas após piodermite. O quadro clínico é de uma síndrome nefrítica aguda, com início súbito de edema, hipertensão e hematúria. O diagnóstico é reforçado pela evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO elevado ou cultura positiva) e pela queda isolada do componente C3 do complemento. O tratamento é eminentemente de suporte, focando no controle da hipertensão e da sobrecarga volêmica, com restrição hídrica e dietética, além de diuréticos de alça se necessário. A antibioticoterapia não altera o curso da glomerulonefrite já instalada, mas é indicada para erradicar a cepa nefritogênica da comunidade.
Na Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) pós-estreptocócica, ocorre a ativação do sistema complemento predominantemente pela via alternativa. Isso leva ao consumo acentuado de C3, enquanto os componentes da via clássica, como o C4, permanecem em níveis normais ou discretamente reduzidos. Essa dissociação (C3 baixo com C4 normal) é um marcador laboratorial clássico que ajuda a diferenciar a GNDA de outras glomerulopatias que consomem ambos os componentes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico ou a Glomerulonefrite Crioglobulinêmica. O reconhecimento desse padrão é essencial para o diagnóstico diferencial das síndromes nefríticas na infância, evitando biópsias desnecessárias em casos típicos de GNPE onde a história clínica de infecção prévia e o padrão de complemento são sugestivos.
O hipocomplementemia (queda de C3) na GNDA é transitória. Espera-se que os níveis de C3 retornem ao normal em um período de 6 a 8 semanas após o início dos sintomas. Se a redução persistir além de 8 a 12 semanas, deve-se investigar outras causas de glomerulonefrite crônica, como a glomerulonefrite membranoproliferativa ou lúpus. A normalização do complemento é um dos critérios para confirmar que o quadro era realmente uma GNPE típica e não outra patologia renal subjacente.
A síndrome nefrítica manifesta-se clinicamente pela tríade de hematúria (frequentemente macroscópica, cor de 'chá' ou 'cola'), edema (geralmente periorbitário e matutino) e hipertensão arterial. Laboratorialmente, observa-se hematúria glomerular (com dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos), proteinúria subnefrótica e, em casos de GNDA, queda de C3. O quadro costuma ser precedido por uma infecção estreptocócica (faringite ou piodermite) após um período de latência característico.
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