INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Uma criança em idade escolar com 8 anos de idade é atendida no ambulatório de Pediatria com edema, diminuição da diurese, urina escura, às vezes, rosada, desânimo e inapetência há uma semana. A mãe nega a presença de febre, vômitos, diarreia, disúria ou polaciúria em sua filha. A criança estava previamente hígida, mas, há 3 semanas, apresentou lesões nas pernas, inicialmente pruriginosas, que evoluíram para crostas e cicatrizaram espontaneamente.O exame físico revelou os seguintes resultados: peso = 30 kg (ganho de 3,5 kg em 1 mês); estatura = 1,26 m; FR = 35 irpm; FC = 110 bpm; temperatura axilar = 36,2 °C; PA = 125 x 80 mmHg (confirmada em 2 momentos da consulta). A criança está em regular estado geral, acianótica, anictérica, com mucosas úmidas e hipocoradas (1+/4+), pele com turgor e elasticidade preservados, enchimento capilar de 2 segundos, pulsos periféricos bem palpáveis e simétricos, presença de edema (2+/4+) e lesões cicatriciais em membros inferiores. Sua ausculta cardíaca está normal. A ausculta respiratória apresenta estertores crepitantes em bases pulmonares. Abdome globoso, discretamente distendido, com edema leve na parede abdominal, indolor à palpação, fígado palpável a 4 cm do r ebordo costal direito.O quadro a seguir apresenta os percentis de pressão arterial sistêmica para meninas por idade e os percentis de estatura.Fonte: Adaptado de Flynn et al. (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019).Com base no caso e no quadro apresentados, responda às questões a seguir.(A) Qual é a principal hipótese diagnóstica? (valor: 1,0 ponto)(B) Cite três exames complementares recomendados e os respectivos resultados que confirmam essa hipótese diagnóstica. (valor: 3,0 pontos)(C) Cite cinco condutas médicas iniciais recomendadas para esse caso. (valor: 4,0 pontos)(D) Na evolução desse caso, cite quatro situações, entre achados clínicos e resultados de exames complementares, que indicam a necessidade de estudo anatomopatológico do órgão afetado. (valor: 2,0 pontos)
Tríade Nefrítica (Edema + HAS + Hematúria) + Piodermite prévia + C3 baixo = GNPE.
A GNPE é uma doença imunomediada pós-infecciosa clássica na pediatria, manifestando-se como síndrome nefrítica após um período de latência.
A Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) é o protótipo da síndrome nefrítica aguda na infância. Ocorre devido ao depósito de imunocomplexos nos glomérulos após uma infecção por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes. O período de latência é crucial para o diagnóstico diferencial: 1 a 2 semanas após faringite e 2 a 4 semanas após piodermite. Clinicamente, a sobrecarga de volume é a principal preocupação, podendo levar à encefalopatia hipertensiva ou edema agudo de pulmão. O achado laboratorial mais característico é a queda transitória do complemento C3. O prognóstico na infância é excelente na grande maioria dos casos, com tratamento focado no suporte clínico e controle da hipertensão e edema.
A principal hipótese é Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA), especificamente a Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE). O quadro clínico é clássico: uma criança de 8 anos com síndrome nefrítica (edema, hipertensão, hematúria e oligúria) que teve uma infecção cutânea (piodermite) há 3 semanas, respeitando o período de latência típico para GNPE pós-cutânea (2 a 4 semanas).
Os exames recomendados incluem: 1) Urina tipo I, que deve mostrar hematúria (frequentemente com dismorfismo eritrocitário) e proteinúria subnefrótica; 2) Dosagem de Complemento C3, que estará obrigatoriamente baixo na fase aguda (retornando ao normal em até 8 semanas); 3) Evidência de infecção estreptocócica prévia, como Anti-DNAse B (mais sensível para pele) ou ASLO (mais sensível para faringe).
As condutas incluem restrição hidrossalina rigorosa, uso de diuréticos de alça (furosemida) para controle da volemia e pressão arterial, e monitorização de peso e função renal. A biópsia renal é indicada apenas em casos atípicos: anúria prolongada, queda rápida da função renal, complemento C3 persistentemente baixo por mais de 8 semanas, ou proteinúria em níveis nefróticos por tempo prolongado.
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