HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias (RJ) — Prova 2015
Criança de quatro anos, sexo masculino, é levada ao pediatra com edema generalizado e aumento de pressão arterial. Mãe refere que criança apresenta lesões crostosas cutâneas em membros inferiores há um mês. Resultados dos exames colhidos: EAS com hematúria, proteinúria, leucócitos 12 mil/mm³, Ureia sérica 18, Creatinina sérica 0,6. Radiografia de tórax: presença de infiltrados bilaterais pulmonares e aumento de área cardíaca. Em relação a este quadro, qual o melhor tratamento inicial?
GNPE com sobrecarga volêmica → Restrição hídrica, diurético (furosemida) e ATB (penicilina).
O quadro clínico de edema, hipertensão, hematúria e proteinúria em criança com infecção cutânea prévia é altamente sugestivo de Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica (GNPE). O tratamento inicial foca no controle da sobrecarga volêmica e da hipertensão, além da erradicação do estreptococo.
A Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica (GNPE) é uma das causas mais comuns de glomerulonefrite em crianças, tipicamente ocorrendo após uma infecção de pele (impetigo) ou orofaringe por cepas nefritogênicas de Streptococcus pyogenes. O quadro clínico clássico inclui edema (especialmente periorbital), hipertensão arterial, hematúria (urina escura, "cor de coca-cola") e proteinúria, resultantes da deposição de imunocomplexos nos glomérulos e da consequente inflamação. A fisiopatologia envolve uma resposta imune exacerbada aos antígenos estreptocócicos, levando à formação de imunocomplexos que se depositam na membrana basal glomerular, ativando o sistema complemento e desencadeando um processo inflamatório. Isso resulta em dano glomerular, retenção de sódio e água, e consequente sobrecarga volêmica e hipertensão. As complicações mais graves são a encefalopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão, como sugerido pelos infiltrados pulmonares e aumento da área cardíaca no caso. O tratamento inicial da GNPE é predominantemente de suporte e visa controlar as complicações da sobrecarga volêmica e da hipertensão. Isso inclui restrição hídrica e de sódio, uso de diuréticos de alça (como a furosemida) para promover a diurese e anti-hipertensivos, se necessário. A antibioticoterapia com penicilina é indicada para erradicar a bactéria e prevenir a disseminação, mas não altera o curso da doença renal já estabelecida. A reposição volêmica ou de albumina é contraindicada, pois agravaria a sobrecarga.
Os principais sinais são edema (periorbital, membros), hipertensão arterial, oligúria, urina escura (hematúria macroscópica) e, frequentemente, história de infecção estreptocócica prévia (faringite ou impetigo).
A restrição hídrica e o uso de diuréticos como a furosemida são cruciais para controlar a sobrecarga volêmica, reduzir o edema, a hipertensão e prevenir complicações como a insuficiência cardíaca congestiva e o edema agudo de pulmão.
A penicilina é utilizada para erradicar a cepa nefritogênica de Streptococcus pyogenes, prevenindo a disseminação da infecção e protegendo contatos próximos, embora não altere o curso da glomerulonefrite já instalada.
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