Interferência do Estrogênio no Cortisol: Diagnóstico de Cushing

UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025

Enunciado

Mulher, 29 anos de idade, procura o endocrinologista para tratamento de obesidade e síndrome de ovários policísticos com hirsutismo acentuado. Faz uso de metformina 1g 2x/dia, anlodipino 10 mg 1x/dia, acetato de ciproterona + etinilestradiol (2 mg + 0,035 mg). Exames laboratoriais: cortisol pela manhã = 38 mcg/dL (VR 5 a 25 mcg/dL), ACTH = 32,1 pg/mL (VR < 46 pg/mL) e cortisol salivar às 23 horas = 50,7 ng/dL (VR 18 a 100 ng/dL). Qual é a alternativa mais adequada?

Alternativas

1. A) Os exames laboratoriais sugerem uma alteração causada pelo aumento da síntese hepática da globulina ligadora do cortisol (CBG) induzido por medicação.
2. B) Os exames laboratoriais sugerem uma Síndrome de Cushing ACTH-dependente e o próximo passo indicado é a realização de ressonância magnética de hipófise.
3. C) Os exames laboratoriais sugerem um hipercortisolismo associado a uma diminuição do metabolismo do cortisol induzido por medicação.
4. D) Os exames laboratoriais sugerem uma Síndrome de Cushing ACTH-independente e o próximo passo indicado é a realização de uma tomografia computadorizada de adrenais.

Pérola Clínica

Estrogênio oral ↑ CBG → ↑ Cortisol Total (mas Cortisol Livre/Salivar permanecem normais).

Resumo-Chave

O uso de estrogênios orais estimula a síntese hepática de CBG, elevando o cortisol sérico total. Para diagnóstico de Cushing nestas pacientes, deve-se usar cortisol livre urinário ou salivar.

Contexto Educacional

O diagnóstico da Síndrome de Cushing é um dos maiores desafios da endocrinologia devido às inúmeras condições que podem mimetizar o hipercortisolismo (Pseudo-Cushing) ou interferir nos ensaios laboratoriais. O caso clínico apresenta uma paciente com SOP e obesidade, condições que já aumentam a suspeita clínica, mas o uso de acetato de ciproterona + etinilestradiol é a chave para interpretar o cortisol total elevado. A fisiopatologia envolve o metabolismo hepático: o estrogênio oral aumenta a produção de várias proteínas de transporte, incluindo a CBG e a TBG. Portanto, em qualquer avaliação de eixo adrenal ou tireoidiano, o status estrogênico da paciente deve ser considerado. O cortisol salivar é um excelente teste de triagem nestes casos, pois reflete apenas o cortisol livre plasmático, não sendo afetado pelas flutuações da CBG.

Perguntas Frequentes

Por que o estrogênio aumenta o cortisol sérico total?

O estrogênio, especialmente por via oral (como em anticoncepcionais), induz a síntese hepática da Globulina Ligadora de Cortisol (CBG). Como mais de 90% do cortisol circulante está ligado a proteínas, o aumento da CBG eleva proporcionalmente o cortisol total medido no soro, embora a fração livre (biologicamente ativa) permaneça normal em indivíduos saudáveis.

Como confirmar Cushing em usuárias de anticoncepcional?

Em pacientes com suspeita de Cushing que utilizam estrogênio, o cortisol sérico total não é confiável. Deve-se priorizar exames que medem a fração livre, como o cortisol salivar às 23h ou o cortisol livre urinário de 24h. Outra opção é suspender o anticoncepcional por 6 semanas antes de repetir a dosagem sérica.

O que os exames da paciente do caso indicam?

A paciente apresenta cortisol total elevado (38 mcg/dL), mas o cortisol salivar noturno está normal (50,7 ng/dL, dentro do VR até 100). O ACTH também está normal. Isso caracteriza um aumento da CBG induzido pelo etinilestradiol, sem hipercortisolismo real, descartando Síndrome de Cushing.

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