CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2012
Você recebeu um paciente de 40 anos de idade, com glaucoma primário de ângulo estreito, sem cirurgias prévias, sem catarata ou opacidades de meios, campo visual confiável com MD de -25 dB e em uso de três tipos de colírios para glaucoma. Ao exame, apresenta iridotomias pérvias, hemorragia justapapilar e pressão intraocular de 20 mmHg. Diante desse quadro, qual a conduta mais adequada?
Glaucoma avançado + progressão (hemorragia) + PIO 20 mmHg em terapia máxima → Indicação de Trabeculectomia.
Pacientes com glaucoma avançado e sinais de instabilidade (hemorragia papilar) necessitam de pressões-alvo muito baixas, geralmente inalcançáveis apenas com medicação.
O manejo do glaucoma avançado exige uma definição rigorosa da 'pressão intraocular alvo'. Quanto maior o dano estrutural e funcional (neste caso, MD de -25 dB), menor deve ser a PIO para evitar a cegueira. A presença de hemorragia de disco é um preditor independente de perda de campo visual. A trabeculectomia permanece como a intervenção de escolha quando a terapia medicamentosa máxima é insuficiente. Embora a facoemulsificação possa ajudar no controle da PIO em ângulos estreitos, em um cenário de dano avançado e PIO de 20 mmHg, a redução pressórica proporcionada pela catarata isolada raramente é suficiente para estabilizar a doença.
A hemorragia justapapilar (ou hemorragia de Drance) é um sinal clínico crítico de progressão ou instabilidade do glaucoma. Ela indica que a pressão intraocular atual não está sendo suficiente para impedir o dano ao nervo óptico, mesmo que os níveis pressóricos pareçam 'normais' para a população geral. Em pacientes com glaucoma avançado, a presença de hemorragia sugere a necessidade imediata de reduzir a pressão-alvo para níveis significativamente menores para preservar o restante do campo visual.
O paciente apresenta um Mean Deviation (MD) de -25 dB, o que caracteriza um glaucoma em estágio terminal/avançado. Além disso, ele já utiliza três tipos de colírios e mantém uma PIO de 20 mmHg com sinais de progressão. O tratamento clínico máximo falhou em atingir a pressão-alvo necessária (que para este dano deveria ser próxima a 10-12 mmHg). A trabeculectomia é o padrão-ouro cirúrgico para criar uma nova via de drenagem e alcançar níveis pressóricos baixos e estáveis que os colírios não conseguem manter.
A iridotomia periférica a laser é o tratamento inicial para o glaucoma de ângulo estreito, visando comunicar as câmaras posterior e anterior para eliminar o bloqueio pupilar. No caso descrito, as iridotomias já estão pérvias, o que significa que o componente de bloqueio pupilar foi resolvido, mas o paciente continua a ter dano progressivo. Isso indica que o mecanismo do glaucoma evoluiu para dano crônico do trabeculado ou que a anatomia do ângulo permanece instável, exigindo procedimentos de drenagem mais invasivos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo