Tratamento do Glaucoma: Foco em Inibidores da Anidrase Carbônica

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2021

Enunciado

Sobre o tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto, é correto afirmar:

Alternativas

1. A) A pressão intraocular alvo para os casos de glaucoma inicial deve ser abaixo de 13 mmHg.
2. B) O uso de inibidores da anidrase carbônica deve ser evitado em pacientes com nefrolitíase.
3. C) Pacientes com anemia falciforme não devem ser medicados com tartarato de brimonidina.
4. D) Se o agente terapêutico inicial propiciou redução pressórica acima de 10%, porém abaixo da PIO alvo desejada, o fármaco não foi eficaz e deve ser substituído.

Pérola Clínica

Inibidores da anidrase carbônica → acidose metabólica → ↑ risco de cálculos renais.

Resumo-Chave

Os IACs reduzem a excreção urinária de citrato e aumentam o pH urinário, favorecendo a precipitação de cristais de fosfato de cálcio.

Contexto Educacional

O tratamento do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA) é predominantemente clínico, visando a redução da PIO para prevenir a progressão do dano ao nervo óptico. Os inibidores da anidrase carbônica são eficazes em reduzir a produção de humor aquoso, mas seu perfil de efeitos colaterais sistêmicos é vasto. Além da nefrolitíase, podem causar parestesias, fadiga e distúrbios gastrointestinais. É fundamental que o médico avalie as comorbidades do paciente: evitar IACs em nefrolitíase, betabloqueadores em asma/bradicardia e brimonidina em crianças pequenas (devido ao risco de depressão do SNC).

Perguntas Frequentes

Por que evitar inibidores da anidrase carbônica na nefrolitíase?

Os inibidores da anidrase carbônica (IACs), como a acetazolamida (sistêmica) e a dorzolamida/brinzolamida (tópicas), bloqueiam a enzima que catalisa a conversão de CO2 e água em bicarbonato. Nos rins, isso leva a uma redução da reabsorção de bicarbonato e a uma acidose metabólica sistêmica leve. Consequentemente, há uma redução na excreção urinária de citrato (um inibidor natural da cristalização) e um aumento no pH urinário. Esse ambiente químico favorece a precipitação de sais de cálcio, especificamente o fosfato de cálcio, aumentando significativamente o risco de formação de cálculos renais em pacientes predispostos.

Como definir a PIO alvo no glaucoma inicial?

A Pressão Intraocular (PIO) alvo não é um valor fixo (como 'abaixo de 13 mmHg') para todos os pacientes. Ela deve ser individualizada com base na gravidade do dano glaucomatoso, na PIO basal antes do tratamento, na expectativa de vida e em outros fatores de risco. Para um glaucoma inicial, geralmente busca-se uma redução de pelo menos 20% a 30% em relação à PIO basal. Se a PIO inicial era 24 mmHg, um alvo razoável seria em torno de 17-18 mmHg. Valores muito baixos (como 12-13 mmHg) são reservados para casos de glaucoma avançado ou glaucoma de pressão normal.

Quando substituir o fármaco no tratamento do glaucoma?

A substituição do fármaco é indicada quando o medicamento inicial não atinge a PIO alvo desejada ou causa efeitos colaterais intoleráveis. Se o agente propiciou alguma redução (ex: >10%), mas ainda está longe do alvo, pode-se considerar a troca por uma classe mais potente ou a adição de um segundo fármaco. No entanto, se a redução for mínima (falha terapêutica), a troca de classe é mandatória. A eficácia deve ser avaliada considerando a flutuação circadiana da PIO e a adesão do paciente ao tratamento.

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