Manejo da Hipertensão Ocular Severa e Glaucoma Neovascular

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2007

Enunciado

Homem, 50 anos de idade, míope, com hipertensão arterial, apresenta dor ocular (OE) irradiando para região temporal ipsilateral há 20 dias, com baixa de visão aguda no mesmo olho há 4 meses. Nega uso de colírios. Ao exame OD sem alterações. No OE apresenta AV de movimento de mãos, edema de córnea, midríase paralítica, ectrópio uveal na câmara anterior média e difícil visualização de detalhes da câmara anterior e da retina pelo edema de córnea. Gonioscopia do OD de ângulo aberto até esporão escleral e OE impossível. Pressão intraocular de 17 mmHg e 65 mmHg às 10 h. Pode-se afirmar que:

Alternativas

1. A) A diminuição da PIO é importante para o exame da câmara anterior e retina e para determinar a melhor conduta terapêutica
2. B) A retirada do cristalino deve resolver o quadro, pois trata-se de um glaucoma facotópico
3. C) A iridotomia a laser resolve o quadro por permitir a passagem de humor aquoso para a câmara anterior
4. D) Tratamento com pilocarpina de 1/1 min para reverter o bloqueio deve ser instituído o quanto antes

Pérola Clínica

PIO muito alta → Edema córnea → Reduzir PIO para visualizar e tratar a causa base.

Resumo-Chave

Em crises de hipertensão ocular severa com edema de córnea, a prioridade é reduzir a PIO para permitir o exame detalhado e o diagnóstico definitivo.

Contexto Educacional

O caso clínico descreve um paciente com provável Glaucoma Neovascular (GNV) em estágio avançado. A tríade de dor ocular, visão muito baixa e PIO extremamente alta configura uma urgência. O ectrópio uveal é um sinal clássico de tração por membranas neovasculares. O manejo inicial deve focar em hipotensores sistêmicos (acetazolamida oral ou manitol venoso) e colírios hipotensores (bloqueadores beta, alfa-agonistas). Uma vez que a transparência corneana é recuperada, o tratamento definitivo envolve a panfotocoagulação da retina isquêmica e, frequentemente, o uso de agentes anti-VEGF intravítreos para regredir a neovascularização.

Perguntas Frequentes

O que o ectrópio uveal sugere nesse contexto clínico?

O ectrópio uveal (eversão do epitélio pigmentar da íris para a superfície anterior) associado a uma pressão intraocular de 65 mmHg e história de baixa visão prévia sugere fortemente o diagnóstico de Glaucoma Neovascular (GNV). A neovascularização da íris (rubeosis iridis) e do ângulo cria membranas fibrovasculares que se contraem, puxando a íris e causando o ectrópio e o fechamento angular sinequial.

Por que a redução da PIO é o primeiro passo fundamental?

Pressões intraoculares muito elevadas (como 65 mmHg) superam a capacidade da bomba endotelial da córnea, resultando em edema estromal e epitelial. Esse edema impede a visualização clara das estruturas do segmento anterior e do fundo de olho. Reduzir a PIO é essencial para 'clarear' a córnea, permitindo a realização de gonioscopia para avaliar o ângulo e mapeamento de retina para identificar a causa da isquemia (como oclusão de veia central da retina ou retinopatia diabética).

Por que a pilocarpina é contraindicada nesse caso?

A pilocarpina é um miótico que pode exacerbar a inflamação intraocular e aumentar a quebra da barreira hemato-aquosa, o que é prejudicial em casos de glaucoma neovascular ou inflamatório. Além disso, em pressões muito elevadas (acima de 40-50 mmHg), o esfíncter da íris torna-se isquêmico e não responde à pilocarpina, tornando o medicamento ineficaz e potencialmente perigoso por induzir deslocamento anterior do diafragma íris-cristalino.

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