CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2011
Paciente com 62 anos de idade, com hipertensão arterial, encaminhado para avaliação por especialista, após 3 meses de oclusão de veia central de retina no olho direito. Nega qualquer tipo de tratamento ocular. Apresenta nesse olho dor, hiperemia, ângulo aberto e rubeose iriana ao exame biomicroscópico. Das opções de tratamento abaixo, qual a mais adequada nesse momento?
Rubeose iriana pós-OVCR → Panfotocoagulação urgente para regredir neovasos.
Em pacientes com rubeose iriana e ângulo aberto após oclusão venosa, a panfotocoagulação (PRP) é o tratamento de escolha para eliminar o estímulo isquêmico e prevenir o fechamento angular.
O glaucoma neovascular (GNV) é uma complicação temida da OVCR isquêmica, classicamente conhecido como 'glaucoma dos 100 dias', embora possa ocorrer mais cedo ou mais tarde. O caso clínico descreve um paciente com rubeose e ângulo aberto, o que representa uma janela de oportunidade crítica. Neste estágio, a malha trabecular ainda não foi mecanicamente obstruída por sinéquias periféricas anteriores definitivas. A panfotocoagulação é a pedra angular do tratamento. Atualmente, o uso de injeções intravítreas de anti-VEGF (como ranibizumabe ou aflibercepte) é frequentemente associado à PRP para acelerar a regressão dos vasos, mas o laser permanece essencial para o controle a longo prazo. O manejo da hipertensão arterial sistêmica, citada no enunciado, também é vital para prevenir eventos vasculares no olho contralateral e complicações sistêmicas.
A oclusão de veia central da retina (OVCR), especialmente na sua forma isquêmica, causa uma hipóxia generalizada do tecido retiniano. Em resposta à falta de oxigênio, a retina isquêmica libera fatores de crescimento endotelial vascular (VEGF) e outros mediadores angiogênicos. Esses fatores difundem-se para o segmento anterior do olho, estimulando a formação de novos vasos sanguíneos (neovascularização) na superfície da íris (rubeose iriana) e no ângulo da câmara anterior. Inicialmente, esses vasos podem estar presentes com o ângulo aberto, mas com o tempo, uma membrana fibrovascular se contrai, puxando a íris periférica contra a malha trabecular, levando ao glaucoma neovascular de ângulo fechado.
A panfotocoagulação retiniana a laser é o tratamento definitivo para a rubeose iriana. O objetivo da PRP é destruir as áreas de retina isquêmica (geralmente na periferia), que são as fontes produtoras de VEGF. Ao converter retina hipóxica em cicatriz não funcional, reduz-se a demanda metabólica total de oxigênio e, consequentemente, a produção de fatores angiogênicos. Com a queda dos níveis de VEGF, os neovasos na íris e no ângulo tendem a regredir. Se realizada precocemente, enquanto o ângulo ainda está aberto, a PRP pode prevenir a progressão para o estágio de fechamento angular sinequial, que é muito mais difícil de controlar.
O implante de tubo (dispositivos de drenagem) e a ciclofotocoagulação (destruição do corpo ciliar) são reservados para casos onde a pressão intraocular (PIO) permanece incontrolável apesar do tratamento da isquemia retiniana. O implante de tubo é uma opção cirúrgica para olhos com potencial visual onde a trabeculectomia falharia devido à inflamação e neovasos. A ciclofotocoagulação é geralmente considerada um procedimento de exceção ou paliativo, indicado para olhos com baixo potencial visual e dor intratável, visando reduzir a produção de humor aquoso para controle pressórico e alívio do desconforto, quando outras medidas falharam.
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