Glaucoma Neovascular: Desafios no Tratamento da Hipertensão

CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2014

Enunciado

Paciente chega ao serviço de emergência com baixa acuidade visual, dor e hipertensão ocular (58mmHg) unilateral. Seguem abaixo os exames de biomicroscopia e gonioscopia de indentação. Assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Havendo retinopatia diabética, a panfotocoagulação retiniana dificilmente irá reverter o quadro hipertensivo, em função da aparência gonioscópica
2. B) Nesse caso, a primeira conduta terapêutica corresponde a manitol IV, acetazolamida VO e iridotomia a laser para resolução do quadro
3. C) A pilocarpina a 2% auxilia na reversão do quadro e deve ser mantida nos 7 primeiros dias
4. D) Deve-se realizar, imediatamente, trabeculectomia, ou implante de drenagem, para controle pressórico

Pérola Clínica

Glaucoma neovascular sinequial → Panfotocoagulação não reduz a pressão intraocular.

Resumo-Chave

No glaucoma neovascular com ângulo fechado por membranas fibrovasculares (sinéquias), a panfotocoagulação trata a isquemia de base, mas não reverte a obstrução mecânica do escoamento.

Contexto Educacional

O glaucoma neovascular (GNV) é uma forma grave de glaucoma secundário, resultante de isquemia retiniana crônica, mais comumente causada por retinopatia diabética proliferativa ou oclusão da veia central da retina. A isquemia libera fatores de crescimento vascular (VEGF) que levam à formação de neovasos na íris (rubeosis iridis) e no ângulo camerular. O quadro clínico evolui de um ângulo aberto com neovasos para um fechamento angular progressivo devido à contração de uma membrana fibrovascular acompanhante. O manejo requer uma abordagem dupla: tratar a isquemia retiniana subjacente (PFC/Anti-VEGF) e controlar a pressão intraocular, que frequentemente atinge níveis muito elevados, causando dor intensa e perda visual rápida.

Perguntas Frequentes

Por que a panfotocoagulação falha em baixar a PIO no glaucoma neovascular avançado?

A panfotocoagulação (PFC) visa reduzir o estímulo angiogênico (VEGF) ao destruir a retina isquêmica. No estágio inicial (pré-glaucomatoso), a PFC pode fazer os vasos regredirem. No entanto, no estágio de glaucoma de ângulo fechado, o tecido fibrovascular já se contraiu, criando sinéquias periféricas anteriores que fecham permanentemente o ângulo. Nesse ponto, a obstrução ao humor aquoso é mecânica e estrutural, não sendo resolvida apenas pela regressão dos vasos.

Qual o papel do anti-VEGF no glaucoma neovascular?

O uso de injeções intravítreas de anti-VEGF é uma ferramenta poderosa para promover a regressão rápida da rubeosis iridis e dos neovasos do ângulo. É frequentemente usado como ponte para a panfotocoagulação ou para estabilizar o olho antes de uma cirurgia de drenagem. Contudo, assim como a PFC, o anti-VEGF não abre um ângulo que já foi fechado por sinéquias cicatriciais.

Como manejar a pressão intraocular em casos de ângulo totalmente fechado?

Quando o tratamento clínico máximo e a panfotocoagulação não controlam a PIO devido ao fechamento angular sinequial, intervenções cirúrgicas são necessárias. As opções incluem implantes de dispositivos de drenagem (tubos) ou procedimentos ciclodestrutivos (como o ciclofotocoagulação a laser), que visam reduzir a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar.

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