MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 62 anos é trazida ao pronto-socorro com queixa de dor intensa e súbita no olho direito, que se iniciou há cerca de duas horas, enquanto assistia a um filme no cinema. Ela relata visão turva, percepção de halos coloridos ao redor das luzes e apresenta dois episódios de vômitos desde o início do quadro. Ao exame físico, o médico observa hiperemia conjuntival importante no olho direito, córnea com aspecto edemaciado e turvo, e pupila em média-midríase, sem reação à luz. À palpação digital, o globo ocular direito apresenta-se consideravelmente mais endurecido que o esquerdo. O diagnóstico mais provável e a medida terapêutica inicial correta são, respectivamente:
Dor ocular súbita + Midríase média + Olho endurecido = Glaucoma Agudo. Conduta: Acetazolamida + Pilocarpina.
O glaucoma de ângulo fechado é uma emergência que exige redução imediata da pressão intraocular para evitar cegueira irreversível, utilizando agentes osmóticos e mióticos.
O glaucoma agudo de ângulo fechado ocorre quando há uma interrupção súbita do fluxo do humor aquário da câmara posterior para a anterior através da pupila (bloqueio pupilar), levando ao abaulamento da íris e fechamento do ângulo iridocorneano. É mais comum em mulheres, idosos e hipermétropes. O quadro clínico é dramático, com dor ocular intensa, cefaleia ipsilateral e baixa acuidade visual. O tratamento inicial visa a redução rápida da pressão intraocular (PIO) com inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida), agentes osmóticos (manitol) e colírios hipotensores. A pilocarpina é usada para reverter o bloqueio angular. Após a estabilização da crise, o tratamento definitivo geralmente envolve a iridotomia periférica a laser em ambos os olhos para prevenir recorrências.
Em ambientes com baixa luminosidade, como salas de cinema, ocorre a midríase (dilatação pupilar) fisiológica para aumentar a entrada de luz. Em indivíduos com predisposição anatômica, como aqueles com ângulo da câmara anterior estreito ou cristalino volumoso, a dilatação da pupila causa o pregueamento da íris periférica em direção ao ângulo iridocorneano. Esse fenômeno bloqueia mecanicamente o escoamento do humor aquário através do trabeculado, que é a via principal de drenagem. Como o corpo ciliar continua produzindo o líquido, a pressão intraocular sobe de forma súbita e dramática, frequentemente ultrapassando 50-70 mmHg. Esse aumento pressórico causa edema de córnea, dor intensa por estiramento das terminações nervosas e pode levar à isquemia do nervo óptico em poucas horas se não for revertido imediatamente com terapia medicamentosa ou cirúrgica.
A pilocarpina é um agente colinérgico de ação direta que atua como miótico, promovendo a contração do músculo esfíncter da pupila. Ao causar a miose (constrição pupilar), a pilocarpina promove o estiramento mecânico da íris, 'puxando-a' para longe do ângulo da câmara anterior e, consequentemente, reabrindo a via de escoamento do humor aquário pelo trabeculado. No entanto, é crucial notar que em crises muito graves com pressão intraocular extremamente elevada, o músculo esfíncter da pupila pode sofrer isquemia e tornar-se temporariamente paralisado, não respondendo ao colírio. Por essa razão, a conduta inicial padrão envolve a associação de acetazolamida sistêmica (via oral ou venosa) para reduzir a produção de humor aquário e baixar a pressão a níveis que permitam a reperfusão da íris e a eficácia subsequente da pilocarpina tópica.
Diferente da conjuntivite aguda, que apresenta hiperemia conjuntival mas mantém a acuidade visual preservada e a pupila reagente, o glaucoma agudo de ângulo fechado manifesta sinais de gravidade ocular e sistêmica. Os principais diferenciais incluem: 1) Pupila em média-midríase fixa, que não reage à luz; 2) Córnea com aspecto 'em vidro fosco' devido ao edema epitelial; 3) Percepção de halos coloridos ao redor de luzes, sintoma patognomônico do edema corneano; 4) Globo ocular com consistência pétrea (endurecido) à palpação digital comparativa; 5) Presença de sintomas neurovegetativos exuberantes, como náuseas e vômitos intensos, decorrentes do reflexo oculovagal disparado pela hipertensão ocular súbita. A presença de dor ocular profunda que irradia para a região frontal também ajuda a distinguir de quadros superficiais como a conjuntivite ou episclerite.
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