INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um homem com 48 anos de idade procura uma Unidade Básica de Saúde queixando-se de olhos vermelhos, dor ocular à direita intensa e vômitos há 3 dias. Refere que sua acuidade visual piorou e que está enxergando “vultos”. No exame físico do paciente, verifica-se hiperemia conjuntival à direita e, no exame com luz direta, confirma-se midríase moderada não-reagente à luz. À palpação bilateral do bulbo, observa-se endurecimento à direita. A pressão arterial do paciente é de 165 x 95 mmHg. Nesse caso, qual o diagnóstico mais provável e o tipo de consulta oftalmológica mais apropriada?
Olho vermelho + dor intensa + vômitos + midríase fixa → Glaucoma agudo (Urgência).
O glaucoma agudo é uma emergência médica onde o aumento súbito da pressão intraocular (PIO) causa sintomas neurovegetativos e risco iminente de perda visual irreversível.
O glaucoma agudo de ângulo fechado ocorre tipicamente em olhos anatomicamente predispostos (hipermetropes, idosos com cristalinos volumosos) quando a pupila entra em midríase média, favorecendo o bloqueio pupilar. Isso impede a passagem do humor aquoso da câmara posterior para a anterior, empurrando a íris perifericamente e fechando o ângulo de drenagem (trabeculado). A palpação do bulbo ocular, citada no caso, revela um olho 'duro como pedra' em comparação ao olho contralateral, um sinal clínico valioso na ausência de um tonômetro. O diagnóstico diferencial inclui uveíte anterior aguda (que geralmente apresenta miose) e conjuntivite (que não causa dor intensa nem alteração pupilar). O atraso no tratamento pode levar à atrofia do nervo óptico e isquemia retiniana em poucas horas.
Os pacientes apresentam dor ocular súbita e intensa, frequentemente irradiada para a região periocular ou cefaleia ipsilateral. O olho fica hiperemiado (olho vermelho), há embaçamento visual importante (visão de halos coloridos ao redor das luzes) e sintomas sistêmicos como náuseas e vômitos. Ao exame, observa-se edema de córnea, câmara anterior rasa e uma midríase média paralítica (pupila que não reage à luz).
Os vômitos e as náuseas são causados por um reflexo autonômico (reflexo óculo-visceral) desencadeado pelo aumento abrupto e severo da pressão intraocular, que pode ultrapassar 50-60 mmHg. Esse quadro sistêmico muitas vezes mascara a causa ocular, levando o paciente a procurar o clínico geral ou pronto-socorro geral em vez do oftalmologista.
A conduta deve ser imediata (urgência) para reduzir a PIO. Utilizam-se agentes hipotensores tópicos (betabloqueadores, alfa-agonistas), inibidores da anidrase carbônica sistêmicos (acetazolamida) e agentes hiperosmóticos (manitol IV). Após a redução da pressão e clareamento da córnea, o tratamento definitivo geralmente é a iridotomia periférica a laser para quebrar o bloqueio pupilar.
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