MedEvo Simulado — Prova 2026
Gilberto, 50 anos, natural de zona rural de Minas Gerais, apresenta disfagia progressiva para sólidos e líquidos há 6 anos, associada a episódios frequentes de regurgitação noturna e perda de peso ponderal de 8 kg no último ano. Durante a investigação, realizou esofagomanometria que demonstrou ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (pressão de relaxamento integrada - IRP de 24 mmHg) e aperistalse completa do corpo esofágico. A esofagografia contrastada evidenciou um esôfago com dilatação moderada, apresentando diâmetro transverso de 5,5 cm no seu maior eixo, além de retenção de contraste e afilamento distal em 'bico de pássaro'. Diante do quadro clínico e da classificação do megaesôfago, o tratamento cirúrgico mais indicado é:
Megaesôfago Grau II/III (dilatação < 10cm) → Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura parcial.
O tratamento cirúrgico padrão para acalásia não avançada consiste na miotomia das fibras musculares do esfíncter esofágico inferior associada a uma válvula antirreflexo para prevenir esofagite pós-operatória.
A acalásia é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela perda dos neurônios do plexo mioentérico de Auerbach. No Brasil, a etiologia chagásica é extremamente relevante, levando a uma denervação progressiva. O quadro clínico de disfagia paradoxal (pior para líquidos em alguns casos) e regurgitação noturna é clássico. O tratamento visa apenas a paliação dos sintomas, pois não há como restaurar a peristalse. A Cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura (Heller-Pinotti) consolidou-se como a técnica de escolha por oferecer alívio duradouro com menor taxa de reintervenção em comparação à dilatação endoscópica. Em casos de recidiva ou megaesôfago avançado, estratégias mais complexas como o POEM (Peroral Endoscopic Myotomy) ou a esofagectomia devem ser discutidas.
O sucesso da técnica de Heller baseia-se na secção completa das fibras musculares longitudinais e circulares da transição esofagogástrica (miotomia), estendendo-se cerca de 6 cm no esôfago e 2 cm no cárdia gástrico. Isso reduz a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior (EEI), facilitando a passagem do bolo alimentar pela gravidade. Para evitar a complicação mais comum, o refluxo gastroesofágico iatrogênico, é obrigatória a associação de uma fundoplicatura parcial (técnica de Pinotti, Dor ou Toupet). A fundoplicatura parcial é preferida à total (Nissen) para evitar a disfagia persistente por obstrução mecânica em um esôfago que já não possui peristalse efetiva.
A classificação de Rezende divide o megaesôfago em quatro graus baseados no diâmetro e motilidade: Grau I (até 4 cm, motilidade preservada), Grau II (4-7 cm, retenção de contraste), Grau III (7-10 cm, hipotonia) e Grau IV (> 10 cm, dolicomegaesôfago). Para os Graus I e II, as opções incluem dilatação pneumática ou Cardiomiotomia a Heller. No Grau III, a cirurgia de Heller é a escolha principal. Já no Grau IV, devido à tortuosidade e grande dilatação, procedimentos conservadores de órgão costumam falhar, sendo frequentemente indicada a esofagectomia subtotal ou cirurgias de desvio como a de Serra-Dória.
A esofagomanometria, especialmente a de alta resolução (MAR), é o padrão-ouro para o diagnóstico. Ela identifica a falha no relaxamento do EEI, medida pela Pressão de Relaxamento Integrada (IRP) elevada (geralmente > 15 mmHg), e a ausência de peristalse organizada no corpo esofágico. A MAR permite classificar a acalásia em três tipos (Classificação de Chicago): Tipo I (clássica, sem pressurização), Tipo II (com pressurização pan-esofágica) e Tipo III (espástica). O Tipo II é o que apresenta melhor resposta clínica ao tratamento cirúrgico ou dilatação, enquanto o Tipo III é o mais desafiador.
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