IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2020
Grávida, com idade gestacional estimada de 27 semanas, comparece em consulta trazendo exame de ultrassonografia obstétrica compatível com gestação gemelar, monocoriônica, com placenta anterior, Grau 0 de Grannun; Feto 1- apresentação cefálica, coração de morfologia habitual, estômago bem caracterizado, bexiga sem alterações detectáveis, genitália externa compatível com sexo feminino, batimentos cardíacos rítmicos com frequência de 145bpm, peso fetal estimado em 630g segundo Hadlock, volume normal de líquido amniótico avaliado pela medida do maior bolsão. A avaliação dopplervelocimétrica da artéria umbilical apresenta oscilação entre diástole zero e reversa; Feto2- apresentação pélvica, coração de morfologia habitual, estômago bem caracterizado, bexiga sem alterações detectáveis, genitália externa compatível com sexo feminino, batimentos cardíacos rítmicos com frequência de 148 bpm, peso fetal estimado de 1150g segundo Hadlock, volume normal de líquido amniótico avaliado pela medida do maior bolsão; sem alterações demonstráveis na avaliação dopplervelocimétrica. Embasados nessas informações, a zigoticidade, amniocidade e o diagnóstico prováveis são:
Gestação monocoriônica + discordância de peso + Doppler umbilical alterado em um feto → RCIU seletivo ou STFF.
Em gestações monocoriônicas, discordâncias de peso e alterações no Doppler da artéria umbilical (diástole zero/reversa) em um dos fetos são fortes indicativos de Restrição de Crescimento Intrauterino Seletivo, diferenciando-o da STFF pela ausência de polidramnia/oligoidramnia acentuada.
Gestações gemelares monocoriônicas, onde os fetos compartilham uma única placenta, representam um desafio obstétrico devido ao risco aumentado de complicações específicas, como a Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF) e a Restrição de Crescimento Intrauterino Seletivo (RCIU seletivo). A correta identificação dessas condições é vital para o manejo e prognóstico. A zigoticidade (monozigótica) e a amniocidade (diamniótica, como no caso de uma placenta e dois sacos) são informações iniciais importantes. A STFF é caracterizada por um desequilíbrio de fluxo sanguíneo entre os fetos através de anastomoses vasculares placentárias, resultando em um feto doador (hipovolêmico, oligúrico, oligoidrâmnio) e um feto receptor (hipervolêmico, poliúrico, polidrâmnio). Já o RCIU seletivo ocorre quando há uma distribuição desigual da massa placentária ou anastomoses desequilibradas, levando a uma restrição de crescimento em um dos fetos, frequentemente acompanhada de alterações dopplervelocimétricas (como diástole zero ou reversa na artéria umbilical) sem a discrepância acentuada de líquido amniótico da STFF. No caso apresentado, a gestação é monocoriônica (uma placenta), diamniótica (dois sacos, implícito pela ausência de menção a um único saco e a descrição de dois fetos distintos), e a discordância de peso significativa (630g vs 1150g) com diástole zero/reversa no feto menor (Feto 1) sem alterações de líquido amniótico sugere fortemente RCIU seletivo. O manejo dessas condições pode variar desde vigilância intensiva até intervenções intrauterinas, dependendo da gravidade e da idade gestacional, visando otimizar o resultado perinatal.
A STFF é caracterizada por uma discordância significativa no volume de líquido amniótico (polidramnia no receptor e oligoidramnia no doador), além de discordância de crescimento. O RCIU seletivo, por sua vez, apresenta discordância de crescimento fetal e alterações dopplervelocimétricas em um dos fetos, mas geralmente sem a discrepância acentuada de líquido amniótico típica da STFF.
A dopplervelocimetria é crucial para avaliar o bem-estar fetal e identificar complicações como RCIU seletivo e STFF. Alterações como diástole zero ou reversa na artéria umbilical indicam sofrimento fetal e restrição de fluxo, sendo marcadores importantes para a tomada de decisão clínica e manejo.
Uma gestação monocoriônica diamniótica significa que os gêmeos compartilham a mesma placenta (monocoriônica), mas estão em sacos amnióticos separados (diamniótica). Essa condição é comum em gêmeos monozigóticos e apresenta maior risco de complicações como STFF e RCIU seletivo devido às anastomoses vasculares placentárias.
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