SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2024
Paciente, 32 anos, secundigesta (cesariana anterior), na 6º semana de gravidez com queixa de sangramento genital há 20 dias, com piora há 12 horas. Ao exame, encontrava-se com estado geral bom, hipocorada (+/4+), acianótica, consciente e orientada. Pressão arterial de 120 x 80 mmHg. Frequência cardíaca de 98 bpm. Abdome plano depressível e indolor, sem massas palpáveis e ausência de sinais de irritação peritoneal. Submetida a exame ultrassonográfico transvaginal, que revelou saco gestacional dentro de cavidade uterina, medindo 41,0 x 21,0 x 5,0 mm, de contorno regular, em topografia de istmocele, além da presença de hematoma subcoriônico de 27,0 x 17,0 mm em topografia adjacente ao saco gestacional, vesícula vitelínica visualizada com 3,5 mm e embrião com comprimento cabeça nádega de 10,6 mm, batimento cardíaco de 136 bpm e comprimento cervical de 40,0 mm. Assinale a alternativa que sugere a principal hipótese diagnóstica.
Gestação em istmocele = gravidez em cicatriz de cesariana anterior, alto risco de ruptura e hemorragia.
A implantação do saco gestacional na cicatriz de cesariana anterior (istmocele) é uma forma rara e grave de gravidez ectópica, com alto risco de hemorragia maciça e ruptura uterina. O diagnóstico precoce por ultrassonografia transvaginal é crucial para o manejo adequado e a preservação da vida materna.
A gestação em cicatriz de cesariana anterior é uma forma rara, porém potencialmente fatal, de gravidez ectópica, com incidência crescente devido ao aumento das taxas de cesariana. Caracteriza-se pela implantação do saco gestacional no miométrio da cicatriz de uma cesariana prévia, uma área com vascularização alterada e menor capacidade de distensão. É crucial para residentes reconhecerem essa condição devido ao alto risco de hemorragia grave e ruptura uterina. O diagnóstico é predominantemente ultrassonográfico, geralmente realizado no primeiro trimestre, quando se observa o saco gestacional dentro da cicatriz uterina, distinto da cavidade endometrial e do colo. Critérios ultrassonográficos incluem a visualização do saco gestacional ou massa trofoblástica na cicatriz, miométrio fino ou ausente entre o saco e a bexiga, e fluxo sanguíneo trofoblástico intenso ao Doppler. A suspeita deve surgir em pacientes com história de cesariana prévia e sangramento vaginal no início da gravidez. O manejo é complexo e individualizado, dependendo da idade gestacional, estabilidade hemodinâmica da paciente e desejo de gestações futuras. As opções incluem tratamento medicamentoso (metotrexato sistêmico ou local), aspiração a vácuo guiada por ultrassom, ressecção cirúrgica da gestação e, em casos extremos, histerectomia. O acompanhamento rigoroso é essencial devido ao risco de complicações.
Os sintomas podem incluir sangramento vaginal indolor ou dor abdominal leve no primeiro trimestre. Em casos mais avançados, pode haver dor intensa e sinais de choque devido à ruptura uterina.
O diagnóstico é primariamente ultrassonográfico, com a visualização do saco gestacional implantado na cicatriz da cesariana (istmocele), geralmente com miométrio fino entre o saco e a bexiga.
Os riscos incluem hemorragia maciça, ruptura uterina, histerectomia de emergência e, em casos raros, acretismo placentário em gestações que progridem.
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