HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 72 anos de idade, diabético, foi admitido no departamento de emergência sonolento, hipoativo, taquipneico e febril. Familiares informaram tosse produtiva e hiporexia há quatro dias. Os sinais vitais aferidos no atendimento inicial mostraram pressão arterial de 70/40 mmHg, frequência cardíaca de 126 batimentos por minuto, frequência respiratória de 28 incursões por minuto, saturação periférica de oxigênio de 81% em ar ambiente, temperatura axilar de 39,1 ºC e glicemia de 168 mg/dL. Ao exame físico, o paciente pontuava 6 na escala de coma de Glasgow, suas pupilas estavam isocóricas e fotorreagentes e a ausculta pulmonar era rude, com crepitações predominantes em base pulmonar direita. O hemograma evidenciou leucocitose (21.000 leucócitos), com 14% de bastões. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. A presença de choque hemorrágico concomitante ou isquemia miocárdica ativa é indicativa de transfusão de hemácias, mesmo em vigência de nível de hemoglobina maior que 7 g/dL.
Gatilho transfusional padrão = Hb < 7 g/dL; se isquemia miocárdica ou choque hemorrágico → gatilho > 7 g/dL.
Embora a estratégia restritiva (Hb < 7) seja preferida na maioria dos pacientes críticos, condições de alta demanda de O2 ou perda aguda exigem limiares maiores.
A prática de hemotransfusão em medicina intensiva e de emergência migrou de uma visão liberal para uma restritiva nas últimas décadas. O consenso atual para pacientes euvolêmicos e estáveis é o gatilho de 7 g/dL. Contudo, a medicina baseada em evidências reconhece subgrupos específicos onde a hipóxia tecidual representa um risco imediato superior aos riscos transfusionais. Pacientes com síndrome coronariana aguda ou choque hemorrágico ativo necessitam de uma oferta de oxigênio otimizada. No choque hemorrágico, a prioridade é o controle da fonte de sangramento e a restauração da perfusão; esperar a Hb cair abaixo de 7 g/dL em um paciente sangrando ativamente é um erro grave. Da mesma forma, no miocárdio isquêmico, a anemia pode exacerbar a lesão celular, justificando um limiar transfusional mais alto para manter a viabilidade miocárdica.
A estratégia restritiva, que utiliza um gatilho de hemoglobina (Hb) < 7 g/dL, é recomendada para a maioria dos pacientes em estado crítico, incluindo aqueles com sepse estável, conforme demonstrado pelo estudo TRICC. Essa abordagem reduz complicações associadas à transfusão, como sobrecarga volêmica (TACO), lesão pulmonar aguda (TRALI) e reações imunológicas, sem aumentar a mortalidade em comparação com estratégias liberais (Hb < 10 g/dL). No entanto, a estabilidade clínica e a ausência de sangramento ativo são pré-requisitos para manter esse limiar baixo.
Na isquemia miocárdica ativa ou infarto agudo do miocárdio, o equilíbrio entre a oferta (DO2) e o consumo de oxigênio (VO2) pelo miocárdio está severamente comprometido. Manter níveis de hemoglobina ligeiramente mais elevados (geralmente entre 8 e 10 g/dL) visa otimizar o conteúdo arterial de oxigênio para prevenir a extensão da área infartada e arritmias. Embora o limiar exato ainda seja debatido, as diretrizes sugerem que um gatilho de 7 g/dL pode ser insuficiente para garantir a oxigenação tecidual adequada em um coração isquêmico sob estresse metabólico.
No choque hemorrágico, a hemoglobina inicial pode não refletir a perda real de sangue devido à hemoconcentração. A decisão de transfundir baseia-se na avaliação clínica da perda volêmica (Classe III ou IV de choque), instabilidade hemodinâmica e resposta à reposição de cristaloides. Nesses casos, a transfusão de hemácias (muitas vezes acompanhada de plasma e plaquetas em protocolos de transfusão maciça) é indicada para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio e a volemia, independentemente de um valor laboratorial isolado de Hb acima de 7 g/dL.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo