USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 60 anos, sem comorbidades, queixa-se de epigastralgia e emagrecimento de 8 kg nos últimos 6 meses. Endoscopia digestiva alta mostrou lesão úlceroinfiltrativa avançada de 4 cm de diâmetro, em grande curvatura de corpo, cuja biópsia evidenciou adenocarcinoma bem diferenciado. Tomografia de tórax, abdome e pelve mostrava somente lesão na parede gástrica, sem evidências de metástases. A intenção inicial era a realização de gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2, entretanto, no intraoperatório, devido à necessidade de margem cirúrgica ideal, o cirurgião optou pela realização da gastrectomia total. Na modificação da gastrectomia subtotal para a total, quais as cadeias linfonodais devem ser acrescentadas na resseção para continuar sendo considerada uma cirurgia radical com linfadenectomia D2?
Gastrectomia Total D2 = Subtotal D2 + cadeias 2, 4sa, 10 e 11d.
A extensão da linfadenectomia D2 na gastrectomia total exige a inclusão de cadeias proximais e ao longo da artéria esplênica distal para garantir a radicalidade oncológica.
O tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico baseia-se na ressecção com margens livres e linfadenectomia adequada. A classificação da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) padroniza as estações linfonodais. Na gastrectomia subtotal indicada para tumores distais, as cadeias 2, 4sa e 10 não são rotineiramente removidas. Contudo, ao converter para uma gastrectomia total devido à localização do tumor ou necessidade de margem, o cirurgião deve estender a dissecção para incluir o cárdia esquerdo (2), o ligamento gastroesplênico (4sa), o hilo esplênico (10) e a artéria esplênica distal (11d) para manter o status de linfadenectomia D2. Essa precisão técnica é crucial para o prognóstico oncológico a longo prazo.
A linfadenectomia D2 na gastrectomia total envolve a remoção das cadeias de 1 a 7 (estação N1) e as cadeias 8a, 9, 10, 11p, 11d e 12a (estação N2). Comparada à subtotal, ela obrigatoriamente inclui os linfonodos do cárdia esquerdo (2), do hilo esplênico (10) e da artéria esplênica distal (11d).
A gastrectomia total é indicada para tumores localizados no terço superior do estômago ou tumores do terço médio onde não é possível obter uma margem de segurança proximal adequada (geralmente 5 cm em tumores infiltrativos) com a ressecção subtotal.
A cadeia 11d refere-se aos linfonodos ao longo da metade distal da artéria esplênica. Sua ressecção é fundamental na gastrectomia total para tumores de corpo e fundo gástrico, pois representa uma via de drenagem linfática importante que, se negligenciada, compromete o estadiamento e o controle regional da doença.
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