CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Durante o plantão de cirurgia geral, você é solicitado pela clínica médica para avaliar um paciente idoso, 65 anos, que chegou ao pronto- socorro com queixas de fraqueza, sonolência, febre, dor e inchaço em região genital. Relata ser hipertenso e diabético não insulinodependente, tem histórico de hiperplasia prostática benigna e já foi tratado há 5 anos por ressecção endoscópica da próstata, com piora no último ano do jato urinário, estando o mesmo fraco e intermitente, nictúria elevada e gotejamento terminal. Ao exame inicial, observa-se globo vesical proeminente ao nível umbilical, edema da haste peniana, escroto com dor a palpação, hiperemia, flutuação e discutível crepitação. Já tem solicitados pela clínica médica, exames laboratoriais (Hemograma, Uréia, Creatinina, Ionograma, PCR) e Tomografia Computadorizada. Está em curso de Soro Fisiológico e já foi administrado analgesia e insulina regular 10 UI SC. Diante do quadro acima, você decide:
Gangrena de Fournier = Estabilização + Antibiótico de largo espectro + Desbridamento cirúrgico imediato.
A Síndrome de Fournier é uma emergência cirúrgica necrotizante polimicrobiana. O tratamento não pode ser retardado por exames de imagem se o diagnóstico clínico for evidente (crepitação/toxemia).
A Gangrena de Fournier é uma forma de fasciíte necrotizante tipo I (polimicrobiana) que acomete o períneo, escroto e parede abdominal. É uma condição de altíssima mortalidade se não tratada agressivamente. Os principais fatores de risco incluem Diabetes Mellitus, alcoolismo e estados de imunodeficiência. A fisiopatologia envolve uma endarterite obliterante causada por microorganismos aeróbicos e anaeróbicos, levando à isquemia e necrose tecidual. O manejo terapêutico baseia-se no tripé: 1) Estabilização hemodinâmica vigorosa com reposição volêmica; 2) Antibioticoterapia de largo espectro (cobertura para gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios); 3) Controle cirúrgico do foco com desbridamento extenso. Exames de imagem como a Tomografia Computadorizada podem ajudar a delimitar a extensão da coleção gasosa, mas nunca devem retardar a ida ao centro cirúrgico em pacientes instáveis ou com diagnóstico clínico evidente.
A Gangrena de Fournier é caracterizada por dor intensa na região perineal ou genital, frequentemente desproporcional aos achados iniciais, evoluindo rapidamente para edema, hiperemia, áreas de necrose cutânea e, crucialmente, crepitação à palpação (indicando a presença de gás produzido por organismos anaeróbicos). O paciente costuma apresentar sinais de resposta inflamatória sistêmica ou sepse, como febre, taquicardia e alteração do nível de consciência, especialmente em diabéticos e imunossuprimidos.
O desbridamento cirúrgico é a medida mais importante para a sobrevivência na Gangrena de Fournier porque a infecção se espalha rapidamente pelas fáscias (fasciíte necrotizante), podendo progredir vários centímetros por hora. O tecido necrótico atua como um meio de cultura que perpetua a sepse e impede a chegada de antibióticos. A cirurgia visa remover todo o tecido desvitalizado até encontrar bordas sangrantes e saudáveis, interrompendo a progressão da toxemia.
Neste caso específico, o paciente apresenta um globo vesical proeminente e histórico de hiperplasia prostática, sugerindo retenção urinária aguda. A cistostomia é indicada para desviar o fluxo urinário da região perineal infectada, facilitando a cicatrização e o manejo das feridas cirúrgicas, além de resolver a obstrução infravesical que pode ter sido o foco inicial da infecção (como uma infecção urinária ou abscesso periuretral).
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