Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Paciente masculino, 65 anos, com obesidade grau III, apresenta dor anal intensa há 12 dias com secreção purulenta e odor fétido. Ao exame, lesões perianais ulceradas com secreção, leucócitos: 22.000/mm³, creatinina: 3, sódio: 128, potássio: 5,8. A tomografia apresenta alteração ressaltada abaixo: Com base no quadro clínico e imagem, das abaixo, a melhor conduta inicial, além da antibioticoterapia, é:
Fournier = Emergência Cirúrgica. O atraso no desbridamento aumenta a mortalidade; não espere exames para operar.
A Gangrena de Fournier é uma fasciíte necrotizante polimicrobiana que exige diagnóstico clínico rápido, estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia e, crucialmente, desbridamento cirúrgico extenso e imediato.
A Gangrena de Fournier é uma emergência urológica/cirúrgica com alta letalidade (podendo ultrapassar 40% em casos graves). Fatores de risco como diabetes mellitus, obesidade mórbida, alcoolismo e imunossupressão são frequentes. O diagnóstico é eminentemente clínico, embora exames de imagem como a tomografia computadorizada possam ajudar a delimitar a extensão da coleção e a presença de gás nos tecidos (enfisema subcutâneo). O manejo exige uma abordagem agressiva: estabilização hemodinâmica com reposição volêmica vigorosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos (comuns devido à sepse e necrose) e intervenção cirúrgica imediata. O escore LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) pode auxiliar na diferenciação de outras infecções de tecidos moles, mas não deve retardar o tratamento definitivo. O desbridamento repetido (second-look) em 24-48 horas é frequentemente necessário para garantir o controle do foco infeccioso.
A Gangrena de Fournier é uma forma de fasciíte necrotizante que afeta as regiões perineal, perianal e genital. É uma infecção polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios) que causa endarterite obliterante, levando à necrose isquêmica da fáscia e do tecido subcutâneo. Clinicamente, manifesta-se com dor intensa, edema, crepitação (pela presença de gás produzido por bactérias), odor fétido e rápida progressão para sepse e falência de múltiplos órgãos.
O desbridamento cirúrgico é o pilar central do tratamento e deve ser realizado o mais precocemente possível. O objetivo é remover todo o tecido necrótico e desvitalizado até encontrar bordos sangrantes e saudáveis. Como a infecção se dissemina ao longo dos planos fasciais a uma velocidade alarmante, o atraso de poucas horas no centro cirúrgico está diretamente correlacionado com o aumento exponencial das taxas de mortalidade.
A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente, de forma empírica e de amplo espectro, visando cobrir gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. Esquemas comuns incluem a associação de Ciprofloxacino ou Ceftriaxone com Metronidazol e Clindamicina, ou o uso de Piperacilina-Tazobactam ou Carbapenêmicos em casos mais graves. O ajuste deve ser feito posteriormente com base nos resultados das culturas de tecido colhidas durante o desbridamento.
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