HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2020
Homem, 25 anos de idade, com sorologia positiva para HIV, procura o pronto- socorro devido a dor de início abrupto, edema e eritema escrotal, peniano e perineal, estendendo- se até a região inguinal direita. O exame físico da região (imagem reproduzida a seguir) mostra crepitação na área eritematosa, com transudação de material espesso e acastanhado. Qual é a hipótese diagnóstica inicial para este paciente?
Dor desproporcional + crepitação + sinais sistêmicos no períneo = Gangrena de Fournier (Emergência Cirúrgica).
A Fasceíte Necrotizante Perineal é uma infecção polimicrobiana rapidamente progressiva que exige diagnóstico clínico imediato e desbridamento cirúrgico urgente.
A Fasceíte Necrotizante Perineal, ou Gangrena de Fournier, representa uma das emergências urológicas e cirúrgicas mais críticas. A fisiopatologia envolve a disseminação sinérgica de microrganismos ao longo dos planos fasciais (fáscia de Colles, Dartos e Scarpa). A produção de gases pelas bactérias anaeróbias resulta na crepitação clássica ao exame físico. O diagnóstico é eminentemente clínico. Embora exames de imagem como a Tomografia Computadorizada possam mostrar gás nos tecidos profundos e ajudar a delimitar a extensão, eles não devem retardar o encaminhamento ao centro cirúrgico. O prognóstico depende diretamente da precocidade do desbridamento e do controle das comorbidades subjacentes, como o diabetes e a imunossupressão pelo HIV. A mortalidade permanece alta, reforçando a necessidade de reconhecimento imediato pelo médico plantonista.
A Gangrena de Fournier é uma forma específica de fasceíte necrotizante que afeta as regiões perineal, perianal e genital. É caracterizada por uma infecção polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios) que causa endarterite obliterante, levando à necrose isquêmica da fáscia e do tecido subcutâneo. Clinicamente, manifesta-se com dor intensa, edema, eritema e, crucialmente, crepitação à palpação (devido à produção de gás por bactérias). Em pacientes imunossuprimidos, como aqueles com HIV ou Diabetes, a progressão é extremamente rápida, podendo levar ao choque séptico em poucas horas.
Pacientes vivendo com HIV/AIDS apresentam maior risco de desenvolver infecções graves de tecidos moles devido à imunidade celular comprometida. Nesses indivíduos, a Gangrena de Fournier pode ter uma apresentação mais agressiva, com maior extensão da necrose e maior dificuldade de controle da infecção. A imunossupressão mascara, por vezes, os sinais inflamatórios iniciais, mas a dor e a rápida evolução para necrose cutânea e saída de secreção fétida ('material acastanhado') são marcos diagnósticos fundamentais.
A suspeita clínica de Gangrena de Fournier exige intervenção imediata. O tripé do tratamento consiste em: 1) Estabilização hemodinâmica e suporte de vida; 2) Antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios); e 3) Desbridamento cirúrgico radical e precoce. O atraso na cirurgia é o principal fator determinante de mortalidade. O desbridamento deve ser repetido quantas vezes forem necessárias até que não haja mais tecido necrótico ou evidência de progressão da infecção.
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