Gangrena de Fournier: Manejo Cirúrgico e Reconstrução

HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023

Enunciado

Paciente, sexo masculino, 55 anos, diabético em uso irregular de insulina e metformina é admitido na emergência toxemiado, febril, instável hemodinamicamente, com queixa de aumento e endurecimento do escroto há 7 dias com dor que piorou nos últimos 3 dias quando iniciou febre e saída de secreção purulenta e fétida. A conduta inicial foi protocolo de sepse e procedimento cirúrgico de drenagem de 150 mL de secreção purulenta e desbridamento de grande área necrótica que se estendia do escroto para a região perineal até a borda anal. Diante do quadro, assinale a alternativa com a sequência recomendada para o seguimento.

Alternativas

1. A) Curativo a vácuo programado com desbridamento da área necrótica, realização de colostomia em alça para derivação do trânsito intestinal e enxertia posteriormente.
2. B) Curativo a vácuo programado com desbridamento cirúrgico da área necrótica, realização de colostomia terminal para derivação do trânsito intestinal e enxertia posteriormente.
3. C) Desbridamento cirúrgico e químico utilizando pomada com hialuronidase e corticoide diário e curativo, programação de enxertia precoce.
4. D) Desbridamento da área necrótica e enxertia na zona desvitalizada para cobertura dos testículos, curativo a vácuo da área de enxertia e colostomia em alça.

Pérola Clínica

Gangrena de Fournier grave → desbridamento agressivo, curativo a vácuo, colostomia de derivação e enxertia.

Resumo-Chave

A Gangrena de Fournier é uma emergência urológica com alta mortalidade, especialmente em diabéticos. O tratamento exige desbridamento cirúrgico agressivo e repetido, controle da sepse, e frequentemente colostomia de derivação para proteger a área perineal da contaminação fecal, preparando o leito para enxertia posterior.

Contexto Educacional

A Gangrena de Fournier é uma fasciíte necrosante polimicrobiana rapidamente progressiva que afeta o períneo, genitália e região perianal. É uma emergência urológica com alta morbimortalidade, especialmente em pacientes imunocomprometidos, diabéticos e etilistas. A rápida progressão da infecção e necrose tecidual exige reconhecimento precoce e intervenção agressiva para salvar a vida do paciente. A fisiopatologia envolve uma infecção sinérgica por bactérias aeróbias e anaeróbias que causam trombose dos vasos subcutâneos, levando à isquemia e necrose tecidual. O diagnóstico é clínico, baseado na dor intensa, edema, eritema e crepitação, com progressão para bolhas e necrose. A instabilidade hemodinâmica e sinais de sepse são comuns. O tratamento é multifacetado e inclui ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro (cobrir gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios), e o pilar fundamental: desbridamento cirúrgico agressivo e repetido de todo o tecido necrótico. Em casos de grande perda tecidual ou envolvimento anorretal, a colostomia de derivação é essencial. Curativos a vácuo (VAC) são frequentemente utilizados para otimizar a cicatrização e preparar o leito para enxertia de pele posterior.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para Gangrena de Fournier?

Dor intensa e desproporcional à lesão, crepitação, bolhas, necrose cutânea e secreção fétida no períneo, especialmente em pacientes com fatores de risco como diabetes.

Qual a importância do desbridamento cirúrgico na Gangrena de Fournier?

O desbridamento cirúrgico agressivo e precoce é crucial para remover todo o tecido necrótico, controlar a infecção e evitar a progressão da doença, sendo frequentemente necessário em múltiplas etapas.

Quando a colostomia é indicada no tratamento da Gangrena de Fournier?

A colostomia de derivação é indicada quando há envolvimento extenso do períneo, especialmente com comprometimento do esfíncter anal ou grande perda tecidual, para proteger a ferida da contaminação fecal e otimizar a cicatrização.

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