SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Homem, 43 anos, com histórico de doença do refluxo gastroesofágico de longa data, foi considerado refratário ao tratamento clínico, sendo indicado tratamento cirúrgico. Suas principais queixas são relacionadas a efeitos do refluxo, como queimação epigástrica e acordar com alimentos na boca, esporadicamente. Além disso, relata muito incômodo relacionado à leve sensação de disfagia e gases abdominais. A endoscopia mostra esofagite moderada e a manometria esofágica tem motilidade de corpo esofágico normal com exposição ao refluxo gastroesofágico anormal. Qual das seguintes técnicas cirúrgicas é a mais indicada a esse paciente?
Disfagia ou gases no pré-op de DRGE → Preferir fundoplicatura parcial (Toupet) para ↓ efeitos colaterais.
Embora a motilidade seja normal, queixas de disfagia e flatulência direcionam a escolha para uma válvula parcial (Toupet) visando reduzir a resistência e o 'gas bloat'.
O tratamento cirúrgico da DRGE visa restaurar a competência da barreira antirrefluxo na transição esofagogástrica. A técnica de Nissen (360°) é altamente eficaz, mas sua natureza obstrutiva pode exacerbar sintomas de disfagia ou causar a síndrome de gas bloat. Em pacientes que já apresentam disfagia leve ou preocupações com gases, a fundoplicatura parcial posterior de Toupet (270°) surge como uma alternativa equilibrada, mantendo boa eficácia no controle do refluxo com perfil de segurança superior em relação a efeitos colaterais mecânicos. A manometria esofágica é fundamental no pré-operatório para avaliar a motilidade do corpo esofágico. Se houver hipomotilidade (ondas peristálticas ineficazes), a fundoplicatura total é contraindicada pelo alto risco de disfagia grave no pós-operatório. No caso apresentado, mesmo com motilidade normal, a sintomatologia do paciente (disfagia e gases) justifica a abordagem parcial para otimizar a qualidade de vida pós-cirúrgica.
A fundoplicatura de Nissen é uma técnica total (360 graus), envolvendo completamente o esôfago distal com o fundo gástrico. É considerada o padrão-ouro para o controle do refluxo gastroesofágico devido à sua alta eficácia em criar uma barreira de pressão. No entanto, sua natureza circunferencial pode resultar em maior resistência mecânica à passagem do bolo alimentar e à saída de ar, levando a complicações como disfagia pós-operatória persistente e a incapacidade de eructar. Por outro lado, a técnica de Toupet é uma fundoplicatura parcial posterior, geralmente cobrindo 270 graus da circunferência esofágica. Essa abertura relativa permite uma complacência maior da transição esofagogástrica, sendo preferida em pacientes que já apresentam queixas de disfagia ou quando a manometria revela distúrbios motores, pois reduz significativamente o risco de obstrução funcional pós-cirúrgica.
As indicações para o tratamento cirúrgico da DRGE são bem estabelecidas e visam pacientes que não obtêm sucesso com o manejo clínico. A principal indicação é a refratariedade ao tratamento com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em doses otimizadas, ou quando o paciente apresenta efeitos colaterais intoleráveis às medicações. Além disso, pacientes que desejam interromper o uso crônico de fármacos por questões de custo ou preferência pessoal são candidatos. Complicações da DRGE, como estenoses pépticas recorrentes, úlceras esofágicas ou a presença de esôfago de Barrett, também podem motivar a intervenção, embora a cirurgia não garanta a regressão da metaplasia. Manifestações extraesofágicas, como asma, tosse crônica e laringite, que demonstram correlação clara com episódios de refluxo em exames objetivos, também se beneficiam da fundoplicatura.
A síndrome de 'gas bloat', ou síndrome do empachamento gasoso, é uma das sequelas pós-operatórias mais incômodas após fundoplicaturas, ocorrendo em até 10% a 20% dos pacientes submetidos à técnica de Nissen. Ela é caracterizada pela incapacidade ou grande dificuldade do paciente em eructar (arrotar) ou vomitar, devido à válvula antirrefluxo excessivamente competente ou 'apertada'. Isso leva ao acúmulo crônico de ar deglutido no estômago e intestino delgado, resultando em distensão abdominal visível, dor epigástrica, flatulência excessiva e ruídos hidroaéreos aumentados. O manejo inicial é dietético, evitando bebidas gaseificadas e mastigando bem os alimentos, mas em casos graves, pode ser necessária a reintervenção cirúrgica. A escolha criteriosa da técnica cirúrgica, optando por válvulas parciais como a de Toupet em pacientes com maior risco, é a principal estratégia preventiva.
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