Fundoplicatura de Nissen: Técnica e Cuidados Anatômicos

AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025

Enunciado

Paciente portador de obesidade grau I apresenta regurgitação recorrente, em uso de IBP há mais de seis meses em dose dobrada, tendo realizado EDA que mostrou gastrite enantematosa de grau moderado, com pesquisa de Helicobacter pylori negativa ao método de Giemsa. Presença de hérnia de hiato por deslizamento de moderado volume. Optado pelo tratamento cirúrgico com fundoplicatura à Nissen (com válvula de 360 graus), é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) Essa abordagem facilita o acesso ao baço e dificulta o acesso aos vasos gástricos curtos.
2. B) A dissecção do pilar direito é realizada abrindo-se o pequeno omento e mobilizando até a membrana frenoesofágica esquerda.
3. C) A válvula criada a partir da face posterior do fundo gástrico é de uma extensão de 7-10 cm, com 3 ou 4 pontos simples de fio absorvível.
4. D) Após a mobilização do fundo gástrico, a reflexão peritoneal do hiato e a membrana frenoesofágica são incisados anteriormente ao pilar esquerdo para evitar lesão do esôfago e do nervo vago posterior.

Pérola Clínica

Nissen → Incisão anterior ao pilar esquerdo protege o esôfago e o nervo vago posterior.

Resumo-Chave

A técnica de Nissen envolve a criação de uma válvula de 360° ao redor do esôfago distal. A dissecção precisa dos pilares e a preservação dos nervos vagos são etapas críticas para evitar complicações pós-operatórias.

Contexto Educacional

A fundoplicatura de Nissen é considerada o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) refratária ao tratamento clínico ou associada a grandes hérnias de hiato. A técnica consiste em envolver o esôfago distal com o fundo gástrico em uma circunferência de 360 graus, aumentando a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior e corrigindo a anatomia da junção esofagogástrica. A cirurgia evoluiu significativamente com a abordagem laparoscópica, que oferece melhor visualização das estruturas do hiato. A dissecção deve ser meticulosa, começando pela abertura do pequeno omento (pars flaccida) para identificar o pilar direito. A criação do espaço retroesofágico deve ser ampla o suficiente para passar o fundo gástrico sem torção. A hiatoplastia (fechamento dos pilares) deve ser feita com pontos inabsorvíveis, garantindo que o hiato não fique nem muito largo (risco de recorrência) nem muito estreito (risco de disfagia).

Perguntas Frequentes

Quais são os passos principais da fundoplicatura de Nissen?

Os passos principais incluem: 1) Redução da hérnia de hiato e mobilização do esôfago distal; 2) Dissecção e fechamento dos pilares diafragmáticos (hiatoplastia); 3) Mobilização do fundo gástrico, frequentemente com ligadura dos vasos gástricos curtos para garantir uma válvula sem tensão; 4) Criação de uma válvula gástrica de 360 graus (fundoplicatura total) ao redor do esôfago, geralmente com 2 a 3 cm de extensão.

Como evitar lesões nervosas durante a cirurgia de hiato?

A preservação dos nervos vagos anterior e posterior é essencial. O vago anterior geralmente é visualizado sobre a parede esofágica anterior, enquanto o vago posterior deve ser identificado e mantido junto ao esôfago ou afastado cuidadosamente durante a criação da janela retroesofágica. A incisão da membrana frenoesofágica e a dissecção junto aos pilares devem ser feitas com visualização direta para evitar traumas térmicos ou mecânicos a esses nervos.

Qual a importância da mobilização do fundo gástrico?

A mobilização do fundo gástrico, através da secção dos vasos gástricos curtos, permite que a válvula seja confeccionada de forma 'frouxa' (floppy Nissen). Isso é crucial para prevenir a disfagia pós-operatória. Uma válvula sob tensão pode migrar para o tórax ou causar obstrução funcional na transição esofagogástrica.

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