ENARE/ENAMED — Prova 2025
A Sra. Maria Lúcia, uma mulher de 75 anos, chegou à emergência após uma queda em sua casa. Ela relata que tropeçou em um tapete e caiu de lado no chão da sala. Desde então, ela sente uma dor intensa no quadril esquerdo, não consegue levantar e não consegue andar. Quando do exame físico, nota-se que sua perna esquerda está encurtada e rodada externamente. Ela tem histórico de osteoporose e faz uso regular de anti-inflamatórios não esteroides para dor causada pela osteoartrose do joelho esquerdo. Além disso, tem hipertensão arterial essencial controlada com medicamentos. Está lúcida com sinais vitais estáveis, dor intensa à palpação do quadril esquerdo, pulsos distais presentes e simétricos. A radiografia de quadril mostra uma fratura transtrocanteriana do fêmur. Diante desse quadro clínico, a melhor abordagem terapêutica para o caso da Sra. Maria Lúcia é:
Fratura transtrocanteriana → Fixação interna (Haste Intramedular ou DHS); Haste é superior em fraturas instáveis.
Fraturas transtrocanterianas são extracapsulares e preservam a vascularização da cabeça femoral, permitindo a fixação interna em vez da substituição protética.
As fraturas do fêmur proximal em idosos representam um desafio de saúde pública devido à alta morbimortalidade. A classificação anatômica entre intra e extracapsulares dita o tratamento: as extracapsulares (transtrocanterianas) possuem alto potencial de consolidação e devem ser fixadas. A escolha entre DHS e haste intramedular depende da estabilidade da fratura (presença da parede lateral e do trocanter menor). Em pacientes com osteoporose severa, a haste intramedular oferece vantagens biomecânicas significativas, permitindo a mobilização precoce, que é fundamental para evitar complicações como pneumonia e tromboembolismo.
O DHS (Dynamic Hip Screw) é um sistema de placa e parafuso deslizante ideal para fraturas transtrocanterianas estáveis, permitindo a compressão controlada do foco da fratura. Já a haste intramedular (cefalomedular) é biomecanicamente superior em fraturas instáveis ou com traço reverso, pois o braço de alavanca é menor, reduzindo o estresse no implante e permitindo carga precoce mais segura em pacientes idosos com osso osteoporótico.
Diferente das fraturas do colo do fêmur (intracapsulares), as fraturas transtrocanterianas ocorrem em uma região ricamente vascularizada e fora da cápsula articular. Isso significa que o risco de osteonecrose da cabeça femoral é muito baixo, permitindo que a consolidação óssea ocorra se a fratura for fixada adequadamente. A artroplastia é um procedimento mais invasivo e com maior perda sanguínea, não sendo a primeira escolha para este padrão de fratura.
O quadro clássico inclui dor intensa na região do quadril após queda da própria altura, incapacidade de deambular ou elevar o membro inferior, e um achado físico característico: o membro inferior acometido apresenta-se encurtado e em rotação externa (devido à ação da musculatura glútea e do iliopsoas que tracionam os fragmentos ósseos).
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