HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2022
Um rapaz de 23 anos, vítima de queda de motocicleta em alta velocidade, é atendido na emergência de hospital secundário. A: Via aérea pérvia, com intubação orotraqueal; B: murmúrio vesicular presente, com dreno em hemitórax esquerdo, com saída de 400 mL de sangue na primeira hora; saturação de O₂: 98%; C: PA: 70 × 40 mmHg, pulso: 135 bpm, pelve instável, toque retal sem alterações, sonda vesical com urina concentrada; D: Glasgow: 3T, pupilas isofotorreagentes; E: fratura bilateral de fêmur, fechada, com pulsos distais presentes. A radiografia de tórax mostra dreno de tórax bem posicionado; a radiografia de bacia confirma a fratura pélvica, com padrão CAP (compressão anteroposterior) tipo III. Após medidas de estabilização no atendimento primário, o tratamento mais eficaz para este paciente, entre as opções a seguir, para conter o sangramento da pelve inicialmente é:
Trauma pélvico instável (CAP III) com choque hipovolêmico → Tamponamento extraperitoneal para controle inicial do sangramento.
Em fraturas pélvicas instáveis com choque hipovolêmico, o controle rápido do sangramento é prioritário. O tamponamento extraperitoneal é uma técnica eficaz para comprimir o espaço pré-peritoneal e vasos sangrantes, sendo uma medida inicial importante antes ou em conjunto com a fixação externa e, se necessário, embolização.
As fraturas pélvicas instáveis, especialmente as de alta energia como a CAP tipo III, são lesões graves que frequentemente cursam com choque hipovolêmico devido a sangramento significativo. A pelve é uma estrutura altamente vascularizada, e o sangramento pode ser de origem venosa (mais comum), arterial ou óssea. A instabilidade hemodinâmica é a principal causa de mortalidade precoce nesses pacientes. O manejo inicial segue os princípios do ATLS, com foco na via aérea, respiração e circulação. No controle da circulação, a estabilização da pelve (com lençol, cinto pélvico ou fixador externo) é crucial para reduzir o volume do anel pélvico e tamponar o sangramento. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, o tamponamento extraperitoneal é uma técnica rápida e eficaz para comprimir os vasos pélvicos e o espaço pré-peritoneal, controlando o sangramento venoso e ósseo. Após o controle inicial do sangramento e estabilização hemodinâmica, outras intervenções podem ser necessárias. A fixação externa da bacia oferece estabilidade mecânica e contribui para o tamponamento. A arteriografia com embolização é indicada para sangramentos arteriais persistentes. O tratamento é multidisciplinar, envolvendo cirurgiões de trauma, ortopedistas e radiologistas intervencionistas, visando a estabilização do paciente e a prevenção de complicações.
O sangramento em fraturas pélvicas é predominantemente venoso (plexos venosos pélvicos) em 80-90% dos casos, mas também pode ser arterial (artérias ilíacas internas e seus ramos) em 10-20%, além de sangramento ósseo.
É indicado em pacientes com fraturas pélvicas instáveis e choque hipovolêmico refratário à ressuscitação volêmica inicial, especialmente quando há suspeita de sangramento venoso ou ósseo difuso.
A arteriografia com embolização é reservada para pacientes com sangramento arterial ativo confirmado ou suspeito, geralmente após falha das medidas de compressão externa e tamponamento, ou em pacientes que permanecem instáveis.
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