Fratura de Pelve Instável: Manejo do Choque Hemorrágico

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2016

Enunciado

Paciente feminina, 44 anos, vítima de atropelamento por automóvel, dá entrada trazida pelo serviço de atendimento pré-hospitalar. Apresenta fratura instável de ossos da bacia. Mesmo após reanimação volêmica, permanece com instabilidade hemodinâmica; FC: 130; PA: 80/40. Encaminhada ao centro cirúrgico e submetida a tamponamento extraperitoneal com colocação de compressas no espaço extraperitoneal, conforme a figura abaixo. Após o tamponamento extraperitoenal apresentava: FC: 120 e PA: 90/60  (VER IMAGEM). Qual a melhor conduta da equipe da ortopedia em relação à fratura de pelve?

Alternativas

1. A) O sangramento deve ser controlado com realização precoce de tração esquelética, para mover distalmente o osso ilíaco e, deste modo, reduzir o volume da pelve menor, controlando o sangramento local.
2. B) O sangramento deve ser controlado com fixação interna com placas e parafusos já na cirurgia de emergência, descartando a necessidade de fixação externa, facilitando, assim, a reabilitação do paciente.
3. C) O sangramento deve ser controlado, além da reposição volêmica equilibrada, com métodos de imobilização pélvica precoce. O controle da hemorragia retroperitoneal com fixação externa precoce, assim como angioembolização, se possível, são atitudes que auxiliam no controle do choque hemorrágico de foco pélvico.
4. D) O local específico do sangramento deve ser identificado precocemente, solicitando angiotomografia da pelve neste momento, para identificar o foco maior de sangramento e orientar o acesso cirúrgico ortopédico.
5. E) O controle do sangramento com colocação de compressas no espaço extraperitoneal exclui a necessidade de fixação cirúrgica pélvica pelo ortopedista.

Pérola Clínica

Fratura pélvica instável + choque → imobilização pélvica + fixação externa precoce + angioembolização.

Resumo-Chave

Em fraturas pélvicas instáveis com choque hemorrágico, o controle do sangramento é prioritário. Isso envolve imobilização pélvica (cinto, lençol), fixação externa precoce para estabilizar o anel pélvico e reduzir o volume, e angioembolização para sangramentos arteriais persistentes, complementando a reanimação volêmica.

Contexto Educacional

Fraturas de pelve instáveis são lesões de alta energia frequentemente associadas a choque hemorrágico grave, com alta morbimortalidade. O manejo inicial é crítico e exige uma abordagem multidisciplinar rápida para controlar o sangramento e estabilizar o paciente. A instabilidade hemodinâmica em pacientes com fratura pélvica é frequentemente causada por sangramento retroperitoneal, predominantemente venoso, mas também arterial e ósseo. A prioridade é o controle do choque, que envolve reanimação volêmica equilibrada e medidas para reduzir o volume pélvico e tamponar o sangramento. A conduta ortopédica no controle de danos inclui a imobilização pélvica precoce (cinto, lençol) e a fixação externa para estabilizar o anel pélvico, reduzindo o volume e o sangramento. Em casos de sangramento arterial persistente ou instabilidade refratária, a angioembolização é um procedimento salvador. O tamponamento extraperitoneal com compressas é outra medida para controle do sangramento.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais mecanismos de sangramento em fraturas de pelve instáveis?

O sangramento em fraturas de pelve instáveis pode ser de origem venosa (plexos venosos pélvicos, mais comum), arterial (ramos da artéria ilíaca interna) ou óssea, exacerbado pela instabilidade do anel pélvico que aumenta o volume do espaço retroperitoneal.

Qual a importância da imobilização pélvica precoce no trauma?

A imobilização pélvica precoce (com cinto pélvico, lençol ou fixador externo) ajuda a reduzir o volume do anel pélvico, tamponando o sangramento venoso e ósseo, e estabilizando a fratura, o que é crucial para o controle do choque hemorrágico.

Quando a angioembolização é indicada em fraturas de pelve?

A angioembolização é indicada para pacientes com fratura de pelve instável e sangramento arterial ativo persistente, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica refratária à reanimação volêmica e fixação externa, ou evidência de sangramento arterial na TC.

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