Trauma Pélvico Instável: Manejo do Choque Hemorrágico

UNIFESO/HCTCO - Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Paciente feminina, 44 anos, vítima de atropelamento por automóvel, dá entrada trazida pelo serviço de atendimento pré-hospitalar. Apresenta fratura instável de ossos de bacia. Mesmo após reanimação volêmica, permanece com instabilidade hemodinâmica; FC: 130 bpm; PA: 80x40 mmHg. Encaminhada ao centro cirúrgico e submetida a tamponamento extraperitoenal com colocação de compressas no espaço extraperitoenal. Após o tamponamento extraperitoenal apresentava: FC: 120 bpm e PA: 90x60 mmHg. Qual a melhor conduta da equipe da ortopedia em relação à fratura de pelve?

Alternativas

1. A) O sangramento deve ser controlado com realização precoce de tração esquelética, para mover distalmente o osso ilíaco e, deste modo, reduzir o volume da pelve menor, controlando o sangramento local.
2. B) O sangramento deve ser controlado com fixação interna com placas e parafusos já na cirurgia de emergência, descartando a necessidade de fixação externa, facilitando, assim, a reabilitação do paciente.
3. C) O sangramento deve ser controlado, além da reposição volêmica equilibrada, com métodos de imobilização pélvica precoce. O controle da hemorragia retroperitoneal com fixação externa precoce, assim como angioembolização, se possível, são atitudes que auxiliam no controle do choque hemorrágico de foco pélvico.
4. D) O local específico do sangramento deve ser identificado precocemente, solicitando angiotomografia da pelve neste momento, para identificar o foco maior de sangramento e orientar o acesso cirúrgico ortopédico.
5. E) O controle do sangramento com colocação de compressas no espaço extraperitoneal exclui a necessidade de fixação cirúrgica pélvica pelo ortopedista.

Pérola Clínica

Trauma pélvico instável + choque → imobilização pélvica precoce (fixação externa) + angioembolização.

Resumo-Chave

Em fraturas de pelve instáveis com instabilidade hemodinâmica, o controle do sangramento é prioritário. Além da reposição volêmica, a imobilização pélvica precoce (com fixação externa ou cintas) e a angioembolização (se disponível e indicada) são medidas cruciais para estabilizar o paciente e controlar o choque hemorrágico.

Contexto Educacional

O trauma pélvico é uma lesão grave que frequentemente se associa a alta morbimortalidade, especialmente quando há instabilidade do anel pélvico e instabilidade hemodinâmica. A pelve é uma estrutura ricamente vascularizada, e fraturas instáveis podem levar a grandes perdas sanguíneas, resultando em choque hemorrágico. A abordagem inicial desses pacientes deve seguir os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), priorizando a avaliação primária e a reanimação. Em pacientes com fratura de pelve instável e instabilidade hemodinâmica, o controle do sangramento é a prioridade máxima. Além da reposição volêmica com cristaloides e hemoderivados, medidas para reduzir o volume do anel pélvico são essenciais. Isso inclui a imobilização pélvica precoce, que pode ser feita com uma cinta pélvica ou, de forma mais definitiva, com um fixador externo. Essas medidas ajudam a comprimir os vasos sangrantes e a estabilizar a fratura, diminuindo o espaço para o acúmulo de sangue. Se a instabilidade hemodinâmica persistir, outras intervenções são necessárias. O tamponamento extraperitoneal, como descrito na questão, é uma opção para controlar sangramentos venosos. Para sangramentos arteriais, a angioembolização seletiva é um procedimento crucial, realizado por radiologia intervencionista. A identificação precoce e a implementação dessas estratégias de controle de hemorragia são vitais para a sobrevida do paciente, sendo a angiotomografia reservada para pacientes mais estáveis ou após o controle inicial do sangramento.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para fratura de pelve instável com instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial envolve reposição volêmica agressiva, controle da hemorragia com imobilização pélvica precoce (cinta pélvica ou fixador externo) e, se a instabilidade persistir, considerar tamponamento pélvico ou angioembolização para controle do sangramento arterial.

Por que a fixação externa é importante no trauma pélvico instável?

A fixação externa da pelve reduz o volume do anel pélvico, diminuindo o espaço para acúmulo de sangue e comprimindo os vasos sangrantes. Isso ajuda a estabilizar a fratura e a controlar o sangramento venoso e arterial de baixo fluxo, contribuindo para a estabilização hemodinâmica do paciente.

Quando a angioembolização é indicada em fraturas de pelve?

A angioembolização é indicada quando há suspeita de sangramento arterial ativo, especialmente se a instabilidade hemodinâmica persistir após a imobilização pélvica e reposição volêmica. É um procedimento minimamente invasivo que permite oclusão seletiva dos vasos sangrantes, sendo crucial no controle de hemorragias arteriais.

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