Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2022
Lactente de 6 meses, previamente hígido, em aleitamento materno exclusivo, é levado ao pronto-socorro com queixa de redução de movimentação de braço direito após retornar da creche. Ao exame, apresenta edema local, confirmando-se a presença de fratura em espiral em úmero direito. O restante do exame é normal. A principal hipótese diagnóstica é:
Lactente com fratura em espiral sem história clara de trauma → alta suspeita de trauma não acidental (maus-tratos).
Fraturas em espiral, especialmente em ossos longos como o úmero em lactentes, são altamente sugestivas de trauma rotacional. Na ausência de uma história de trauma convincente ou em um contexto de creche, a hipótese de trauma não acidental (maus-tratos) deve ser a principal consideração diagnóstica, exigindo investigação aprofundada.
A fratura em espiral em um lactente, especialmente no úmero, é um achado clínico que exige alta suspeição de trauma rotacional. Em crianças pequenas, a capacidade de gerar força para causar tal fratura é limitada, tornando o trauma não acidental (maus-tratos) uma hipótese diagnóstica primária, especialmente quando a história é inconsistente ou ausente. É crucial que o médico esteja atento a esses sinais de alerta para garantir a segurança da criança. A epidemiologia de maus-tratos infantis é alarmante, e a identificação precoce pode prevenir danos maiores ou fatais. O diagnóstico diferencial de fraturas em lactentes inclui doenças ósseas metabólicas ou genéticas, como osteogênese imperfeita, raquitismo grave e deficiência de vitamina D. No entanto, essas condições geralmente apresentam outros sinais clínicos e radiológicos (ex: deformidades ósseas, escleras azuis, alterações metafisárias) e as fraturas tendem a ser de baixa energia, não tipicamente em espiral isolada. A investigação deve ser abrangente, incluindo exames de imagem de corpo inteiro e laboratoriais, para descartar outras causas e confirmar a etiologia traumática. O tratamento de uma fratura em espiral é ortopédico, mas a principal conduta diante da suspeita de trauma não acidental é a proteção da criança e a notificação às autoridades. O prognóstico depende da gravidade da fratura e da intervenção precoce para cessar o abuso. A conscientização e o treinamento dos profissionais de saúde são fundamentais para a identificação e manejo adequados desses casos complexos.
Fraturas em espiral ou oblíquas longas em ossos longos (especialmente úmero e fêmur em não deambuladores), fraturas de costelas posteriores, fraturas metafisárias, fraturas múltiplas em diferentes estágios de consolidação e fraturas cranianas sem história de trauma adequado são altamente sugestivas de trauma não acidental.
Doenças como osteogênese imperfeita causam fragilidade óssea generalizada e fraturas de baixa energia, mas raramente fraturas em espiral isoladas. A presença de escleras azuis, dentinogênese imperfeita e história familiar podem sugerir osteogênese imperfeita. A investigação inclui exames de imagem completos e, por vezes, testes genéticos.
A conduta inicial inclui a proteção da criança, internação hospitalar para investigação completa (incluindo radiografias de corpo inteiro, exames laboratoriais para coagulopatias e doenças ósseas, avaliação oftalmológica e neurológica), e notificação às autoridades competentes (Conselho Tutelar, polícia).
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