USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Homem, 19 anos de idade, vítima de queda de motocicleta em via expressa de alta velocidade. Realizado atendimento pré-hospitalar com intubação orotraqueal devido ao rebaixamento do nível de consciência. No local do acidente apresentava-se taquicárdico e hipotenso, com lesão grave na perna esquerda com grande quantidade de sangue no local. Realizada imobilização adequadamente e encaminhado ao “Centro de Trauma”.Na admissão: \nA: via aérea pérvia. Saturação de 94% com colar cervicalB: ausculta torácica sem alteraçõesC: FC: 130bcp; PA: 70x40mmHg; FAST positivo; sem equimoses no abdome;D: Glasgow de 3. Pupilas isocóricas (paciente sedado)E: hematoma grande na região do períneo e presença de abertura da sínfise púbica.Membro inferior descrito na foto a seguir. Radiografia da bacia a seguir. a. Descreva como deve ser a reanimação volêmica deste paciente, sem especificação de quantidade.b. Cite as duas medidas fundamentais na sala de trauma para controle de sangramento \n
Hipotensão + FAST(+) + Fratura Pélvica → Reanimação hemostática + Estabilização da bacia.
A reanimação deve ser balanceada (1:1:1) visando hipotensão permissiva. O controle de sangramento pélvico exige fechamento da bacia e intervenção cirúrgica imediata.
O manejo do trauma pélvico complexo exige uma abordagem multidisciplinar e rápida. A fratura em 'livro aberto' (disjunção da sínfise púbica) aumenta significativamente o volume do espaço retroperitoneal, permitindo grandes perdas volêmicas. A estabilização externa precoce é vital para reduzir esse espaço e promover o efeito de tamponamento. Paralelamente, a reanimação deve focar na reposição de componentes sanguíneos em vez de cristaloides para mitigar a coagulopatia induzida pelo trauma. O reconhecimento de lesões associadas via FAST guia a priorização cirúrgica, sendo a laparotomia a via de escolha para o controle de danos abdominais em pacientes instáveis.
A reanimação volêmica moderna no trauma baseia-se no conceito de reanimação hemostática. Deve-se evitar a infusão excessiva de cristaloides, que pode levar à tríade da morte (acidose, coagulopatia e hipotermia). O protocolo de transfusão maciça deve ser iniciado precocemente, utilizando uma proporção equilibrada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas (geralmente 1:1:1). Além disso, a hipotensão permissiva é mantida até que o sangramento seja controlado, visando uma pressão arterial sistólica em torno de 80-90 mmHg para evitar o desprendimento de coágulos formados.
No cenário de uma fratura de bacia instável (como a abertura da sínfise púbica vista no caso), a primeira medida é a estabilização mecânica da pelve com um lençol ou cinta pélvica ao nível dos trocanteres maiores. Isso reduz o volume pélvico e promove o tamponamento do sangramento venoso e ósseo. A segunda medida fundamental, dado o FAST positivo e instabilidade, é a intervenção cirúrgica imediata (laparotomia exploradora) para tratar fontes de sangramento abdominal, podendo ser associada ao tamponamento pré-peritoneal se o sangramento pélvico persistir.
Um FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) positivo em um paciente hemodinamicamente instável indica a presença de líquido livre intraperitoneal, geralmente sangue. No contexto de trauma de alta energia com fratura de bacia, isso direciona a equipe para uma laparotomia de emergência. É crucial diferenciar se a instabilidade provém do sangramento abdominal (tratado com cirurgia) ou do sangramento pélvico retroperitoneal (tratado com estabilização e possivelmente embolização), embora frequentemente ambos coexistam no trauma multissistêmico.
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