Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2026
Um homem de 28 anos sofre acidente motociclístico com trauma direto na face. Apresenta diplopia, enoftalmia discreta, hipoestesia em região malar e assimetria facial. Ao exame físico, notam-se crepitação óssea e limitação da motilidade ocular para o olhar superior. O diagnóstico mais provável é fratura
Trauma orbital + diplopia superior + hipoestesia malar = Fratura de assoalho (Blow-out).
A fratura 'blow-out' clássica ocorre por aumento da pressão intraorbitária, resultando em herniação de conteúdo para o seio maxilar e aprisionamento do músculo reto inferior.
As fraturas de assoalho orbitário, conhecidas como fraturas 'blow-out', são lesões comuns em traumas faciais diretos (como socos ou acidentes motociclísticos). O mecanismo envolve um aumento súbito da pressão intraorbitária que se dissipa através da parede mais frágil da órbita, geralmente o assoalho (osso maxilar) ou a parede medial (lâmina papirácea do etmoide). Clinicamente, o quadro é marcado pela tríade de diplopia (por aprisionamento muscular), enoftalmia (por aumento do volume orbitário) e hipoestesia infraorbitária. O diagnóstico é confirmado por Tomografia Computadorizada de face, que pode mostrar o 'sinal do cabide' ou 'sinal da gota' (herniação de conteúdo orbitário para o seio maxilar). O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo a cirurgia indicada na presença de diplopia persistente, enoftalmia esteticamente significativa (>2mm) ou grandes defeitos ósseos com risco de sequelas funcionais.
A diplopia, especialmente ao tentar olhar para cima, ocorre devido ao aprisionamento do músculo reto inferior ou da gordura periorbitária adjacente no traço de fratura do assoalho da órbita. Quando o paciente tenta realizar a infraversão ou supraversão, o músculo fica 'preso' na falha óssea, impedindo a movimentação simétrica dos globos oculares. Isso gera uma disparidade nos eixos visuais, resultando na percepção de imagem dupla. Em casos agudos, o edema e a hemorragia também podem contribuir para a limitação da motilidade.
A hipoestesia na região malar, lábio superior e asa do nariz é um sinal clássico de lesão do nervo infraorbitário (ramo do nervo maxilar - V2). Este nervo percorre o assoalho da órbita através do sulco e canal infraorbitário. Quando ocorre a fratura do assoalho (blow-out), o nervo pode ser comprimido, estirado ou diretamente lesado pelo trauma ósseo, resultando em déficit sensitivo na sua área de distribuição cutânea.
A enoftalmia é o deslocamento posterior do globo ocular para dentro da órbita. Na fratura blow-out, ela ocorre devido ao aumento do volume da cavidade orbitária (pela queda do assoalho) e à herniação de gordura periorbitária para o interior do seio maxilar. Já a exoftalmia (protrusão do globo) é rara em fraturas puras de assoalho, ocorrendo mais comumente em hematomas retrobulbares compressivos, que representam uma emergência oftalmológica por risco de neuropatia óptica isquêmica.
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