HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2021
Paciente de 33 anos, sexo feminino, branca, casada, G2P1A0 com idade gestacional de 36 semanas e 5 dias é encaminhada ao pronto atendimento, onde você é o plantonista da clínica médica. Na chegada, paciente apresentava dor abdominal intensa há quatro horas e sangramento vaginal de coloração escurecida há menos de uma hora, sem perda de líquido. Não apresentou caderneta da gestante ou exames complementares realizados durante o pré-natal. Refere realização irregular do mesmo, comparecendo apenas a uma consulta desde o diagnóstico de gravidez. Referiu que durante a gestação, não apresentou nenhuma intercorrência, exceto alteração pressórica na consulta de pré-natal (IG 23 semanas, aproximadamente), entretanto a paciente não refere bem valores pressóricos. Tabagismo iniciado aos 17 anos de idade. Não refere nenhuma outra comorbidade. EXAME FÍSICO: • Geral: Ansiosa e levemente confusa, desidratada 1+/4+, em regular estado geral, hipocorada 3+/4+, anictérica, acianótica, ausência de linfadenomegalia palpável e de lesões de pele ou mucosa, com edema 1+/4+ em membros inferiores, com sudorese em extremidades. • Sinais Vitais: PA 85x55mmHg; FC: 138 bpm; FR: 30 irpm; TAX: 35.6 ºC; SatO2: 95%; • Pulmonar: taquidispnéia e MV+ sem ruídos audíveis. • Cardíaco: taquicárdica, 2BNF sem sopro audível. • Sistema digestório: abdome gravídico, com dor em hipogástrio e tônus uterino aumentado. Abdômen muito doloroso em hipogástrio. • Avaliação ginecológica obstétrica; • Ausculta fetal: 112 bpm; • Altura uterina: 33 cm. • Tônus uterino: hipertonia uterina. • Genitáliaexterna: sangue no óstio vaginal; • Especuloscopia: sangramento moderado de origem uterina, sem coágulos em canal vagina. • Toque Vaginal: colo amolecido e centra, apagado, dilatação de 7 cm e bolsa protrusa. Baseado nos dados clínicos do caso descrito, responda as questões que se seguem: Considerando o distúrbio acidobásico mais provável, sua fórmula de cálculo para avaliação compensatória é:
Acidose Metabólica → PCO2 esperada = (1,5 × HCO3) + 8 ± 2.
No choque hipovolêmico (como no DPP), a acidose metabólica gera uma compensação respiratória imediata (taquipneia) para reduzir a PCO2, calculada pela Fórmula de Winter.
A homeostase acidobásica é mantida pela interação entre os sistemas tampão químicos, a regulação pulmonar da PCO2 e a excreção renal de H+ ou reabsorção de HCO3-. Na acidose metabólica, a queda do pH estimula quimiorreceptores periféricos e centrais, aumentando o drive ventilatório. Esta resposta é rápida, iniciando-se em minutos e atingindo o máximo em 12-24 horas. A falha em atingir a PCO2 esperada pela Fórmula de Winter indica um distúrbio misto, frequentemente sinalizando gravidade clínica iminente. No contexto obstétrico, o DPP é uma emergência onde a estabilização hemodinâmica da mãe é prioritária para garantir a perfusão fetal, e a análise gasométrica auxilia na quantificação do déficit de base e necessidade de intervenção agressiva.
A Fórmula de Winter deve ser utilizada sempre que houver um diagnóstico de acidose metabólica primária (queda do pH e do bicarbonato). Ela serve para determinar se a compensação respiratória (redução da PCO2 via hiperventilação) está adequada. Se a PCO2 medida for maior que a calculada, há uma acidose respiratória associada; se for menor, há uma alcalose respiratória concomitante.
O cálculo fornece um valor central com uma margem de erro de ± 2. Por exemplo, se o HCO3 é 10, a PCO2 esperada é (1,5 x 10) + 8 = 23 (faixa de 21 a 25). Se o paciente apresenta PCO2 de 30, ele não está compensando adequadamente, sugerindo fadiga respiratória ou outra patologia pulmonar sobreposta, o que agrava a acidemia.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) pode causar hemorragia maciça (visível ou oculta), levando ao choque hipovolêmico. A hipoperfusão tecidual resultante induz o metabolismo anaeróbio e a produção de lactato, gerando acidose metabólica com hiato aniônico (anion gap) elevado. A avaliação do estado acidobásico é crucial para monitorar a gravidade do choque.
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