Melena em Idosos: Investigação e Manejo do Sangramento

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 82 anos de idade foi levado ao serviço de emergência com história de melena há três dias. Na admissão, estava hemodinamicamente normal. Realizou endoscopia digestiva alta sem alterações. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Na colonoscopia, foi identificada doença diverticular do cólon sigmoide, sem sinais de sangramento no momento do exame, sendo mandatório realizar colectomia de emergência.
2. B) Na colonoscopia, foi identificado um tumor de reto a 3 cm da borda anal, sendo mandatório realizar exenteração pélvica.
3. C) Na colonoscopia, foi identificada uma angiodisplasia de ceco e o melhor tratamento é o com radioterapia hemostática.
4. D) Na colonoscopia, foi identificado um tumor de 2 cm em cólon sigmoide, com sangramento, e o melhor tratamento é realizar retossigmoidectomia.
5. E) Na colonoscopia, não foram identificadas lesões, sendo melhor a laparotomiaexploradora para realizar a enterectomia total.

Pérola Clínica

Melena + EDA normal em idoso → investigar sangramento digestivo baixo; tumor sangrante em sigmoide = retossigmoidectomia.

Resumo-Chave

Melena indica sangramento do trato gastrointestinal superior ou, menos comumente, do intestino delgado ou cólon direito com trânsito lento. Se a EDA é normal e há melena, a investigação deve prosseguir para o trato digestivo baixo, sendo a colonoscopia o próximo passo. A identificação de um tumor sangrante no cólon sigmoide requer ressecção cirúrgica.

Contexto Educacional

Melena é a eliminação de fezes escuras, pastosas e fétidas, geralmente indicando sangramento do trato gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz). No entanto, em casos de trânsito intestinal lento ou sangramento volumoso do intestino delgado ou cólon direito, a melena também pode ocorrer. Em pacientes idosos, a investigação de melena é crucial devido à maior prevalência de condições malignas e vasculares. Após uma endoscopia digestiva alta (EDA) negativa para a fonte do sangramento, a próxima etapa diagnóstica é a colonoscopia, que permite visualizar o cólon e o íleo terminal. Causas comuns de sangramento digestivo baixo em idosos incluem doença diverticular, angiodisplasias, pólipos e câncer colorretal. A identificação de um tumor sangrante no cólon sigmoide, como no caso da questão, exige uma abordagem terapêutica específica. A retossigmoidectomia é a ressecção cirúrgica do reto e do cólon sigmoide, indicada para tumores localizados nessa região. A decisão pela cirurgia de emergência ou eletiva depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e da persistência do sangramento. Outras opções apresentadas nas alternativas, como colectomia de emergência para diverticulose sem sangramento ativo ou exenteração pélvica para um tumor retal pequeno, são condutas excessivas ou inadequadas para as situações descritas.

Perguntas Frequentes

Qual a principal causa de melena em pacientes idosos com endoscopia digestiva alta normal?

Em pacientes idosos com melena e EDA normal, a principal causa a ser investigada é o sangramento do trato gastrointestinal baixo, incluindo divertículos, angiodisplasias, pólipos ou tumores colorretais.

Qual o tratamento para um tumor de cólon sigmoide sangrante?

O tratamento para um tumor de cólon sigmoide sangrante é a ressecção cirúrgica, que pode ser uma retossigmoidectomia, dependendo da localização exata e da extensão do tumor.

Quando a radioterapia hemostática é indicada para sangramento digestivo?

A radioterapia hemostática é raramente o tratamento de primeira linha para sangramento digestivo agudo. Pode ser considerada em casos selecionados de sangramento crônico ou refratário de lesões tumorais em pacientes inoperáveis, mas não para angiodisplasias.

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