UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2022
Homem, 62a, procura atendimento médico com queixa de tontura e dispneia de início agudo há 2 horas. Antecedentes: hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, em uso de losartana, besilato de anlodipino e metformina. Exame físico: FC= 152 bpm, FR= 28 irpm, PA= 96x62 mmHg, oximetria de pulso (ar ambiente) = 88%; consciente, orientado, sonolento; pulmões: murmúrio vesicular presente com estertores crepitantes finos bilaterais até campos médios pulmonares. ECG realizado na sala de emergência: O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:
Flutter atrial com instabilidade hemodinâmica → cardioversão elétrica sincronizada imediata.
O paciente apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, sonolência, hipoxemia, sinais de congestão pulmonar) associados a uma taquiarritmia de QRS estreito (FC 152 bpm). Nesses casos, a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha, independentemente da arritmia específica, para restaurar a estabilidade. O flutter atrial 2:1 é uma causa comum de taquicardia regular de QRS estreito com FC em torno de 150 bpm.
O flutter atrial é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada por ativação atrial rápida e regular, com frequência atrial em torno de 250-350 bpm, e condução atrioventricular (AV) variável, frequentemente 2:1 ou 3:1, resultando em frequências ventriculares de 150 bpm ou 100 bpm, respectivamente. É uma condição comum, especialmente em pacientes com doença cardíaca estrutural, hipertensão, diabetes e DPOC, e pode levar a sintomas significativos e descompensação hemodinâmica. A fisiopatologia envolve um circuito de reentrada no átrio direito, geralmente ao redor do anel tricúspide. O diagnóstico é feito pelo eletrocardiograma (ECG), que mostra as clássicas ondas F em 'dente de serra', mais visíveis nas derivações inferiores (II, III, aVF) e em V1. A suspeita deve surgir em pacientes com taquicardia regular de QRS estreito, especialmente com frequência ventricular próxima a 150 bpm. A conduta no flutter atrial depende da estabilidade hemodinâmica do paciente. Em casos de instabilidade (hipotensão, choque, edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica aguda, alteração do nível de consciência), a cardioversão elétrica sincronizada é a terapia de escolha e deve ser realizada imediatamente. Em pacientes estáveis, o manejo inclui controle da frequência cardíaca (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos), controle do ritmo (antiarrítmicos ou ablação por cateter) e anticoagulação para prevenção de eventos tromboembólicos, conforme o risco.
Sinais de instabilidade incluem hipotensão, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica, sinais de choque e insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar. A presença de qualquer um deles indica necessidade de intervenção imediata.
A cardioversão elétrica sincronizada oferece reversão imediata da arritmia, sendo crucial para pacientes instáveis onde a demora na restauração do ritmo sinusal pode levar a piora clínica e desfechos adversos. Fármacos teriam início de ação mais lento e riscos adicionais.
Embora ambas possam causar taquicardia de QRS estreito, o flutter atrial tipicamente apresenta ondas F em 'dente de serra' na linha de base, mais evidentes em V1 e nas derivações inferiores, com condução AV geralmente fixa (ex: 2:1, 3:1). A taquicardia por reentrada nodal geralmente não tem ondas F claras e pode ter ondas P retrógradas. No contexto de instabilidade, a diferenciação exata é secundária à necessidade de cardioversão.
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