UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 66 anos encontra-se no 2o dia de internação em UTI para tratamento de sepse por pielonefrite. Encontra-se em ventilação mecânica no modo pressão de suporte, apresentando todos os disparos espontâneos. Durante sua evolução, apresenta novo episódio de hipotensão. Seus parâmetros hemodinâmicos são ΔPP (variação da pressão de pulso entre inspiração e expiração) de 13% e variação da PP após teste de oclusão expiratória de 15 segundos de 2%. Diâmetros de veia cava inferior de 2,8 cm medida por ultrassonografia. Realizado protocolo VExUS com imagem a seguir do doppler venoso renal: Diante dos dados apresentados, pode-se afirmar que nesse paciente:
ΔPP é inválido em ventilação espontânea/PSV; VExUS alterado contraindica fluidos.
Em pacientes com esforço respiratório (PSV), o ΔPP perde acurácia. O teste de oclusão expiratória negativo e sinais de congestão no VExUS indicam uso de vasopressores.
O manejo hemodinâmico moderno na UTI evoluiu da simples 'responsividade a volume' para a avaliação da 'tolerância a volume'. A fluidorresponsividade apenas indica que o coração consegue aumentar o débito cardíaco se receber mais sangue, mas não significa que o paciente precise de volume. Neste cenário, a paciente apresenta sinais claros de falha na tolerância hídrica (VCI dilatada e Doppler renal alterado no VExUS) e testes de responsividade negativos ou inválidos (TOE negativo e ΔPP não confiável em PSV). A persistência da hipotensão na sepse, diante de sinais de congestão, deve ser manejada com noradrenalina para restaurar a pressão arterial média e a pressão de perfusão tecidual, evitando a síndrome compartimental abdominal e a piora da lesão renal aguda por congestão venosa.
A Variação da Pressão de Pulso (ΔPP) baseia-se na interação coração-pulmão durante a ventilação mecânica controlada. Para ser acurada, requer volume corrente ≥ 8 mL/kg, ausência de arritmias e, crucialmente, ausência de esforços respiratórios espontâneos. No modo PSV, o paciente inicia o disparo e a pressão intratorácica varia de forma imprevisível devido à contração do diafragma, o que invalida a predição de fluidorresponsividade pelo ΔPP. Nesses casos, o ΔPP pode estar falsamente elevado, levando à administração desnecessária de fluidos.
O Teste de Oclusão Expiratória de 15 segundos aumenta o retorno venoso ao impedir a queda da pressão intratorácica que ocorreria na inspiração seguinte. Ele funciona como um 'autobolous' de sangue. Um aumento na pressão de pulso ou no débito cardíaco durante a manobra sugere que o paciente é fluidorresponsivo. No entanto, no caso descrito, a variação foi de apenas 2%, o que é considerado um teste negativo (ponto de corte geralmente >5%), indicando que o paciente provavelmente não aumentará o débito cardíaco com volume.
O VExUS (Venous Excess Ultrasound) avalia a congestão venosa sistêmica através do diâmetro da veia cava inferior e da morfologia do Doppler nas veias hepática, portal e renal. Um Doppler venoso renal com padrão pulsátil ou bifásico, associado a uma VCI dilatada (2,8 cm), indica congestão grave. Administrar fluidos em um paciente com VExUS alterado, mesmo que ele seja 'responsivo', aumenta o risco de edema orgânico e piora do prognóstico. Portanto, a hipotensão deve ser tratada com vasopressores (noradrenalina) para melhorar a perfusão sem agravar a congestão.
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