FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2023
AMA tem 45 anos, casada, 6 partos normais, IMC 30, era conhecida como a mulher sorriso. Ela se reunia semanalmente para jogar baralho, mas há 5 meses não aparece aos encontros. Uma de suas amigas a procurou para saber o motivo de sua ausência aos encontros. Ela disse que estava evitando sair de casa devido a perda de urina ao tossir, pegar peso e dar suas "gargalhadas". Relata ainda que foi diagnosticada com câncer de colo estado clínico III Terminou de fazer o tratamento há 3 meses e agora está perdendo urina de forma contínua. Com esses dados clínicos marque a alternativa correta quanto a queixa de seu pós-tratamento de câncer de colo.
Incontinência urinária contínua após radioterapia pélvica para câncer de colo → Alta suspeita de fístula vesicovaginal.
A incontinência urinária contínua, especialmente após tratamento de câncer pélvico (radioterapia ou cirurgia), é um sinal de alerta para fístula urinária. Diferencia-se da incontinência de esforço pela perda constante de urina, não apenas associada a aumentos da pressão intra-abdominal. O diagnóstico e tratamento precoces são cruciais para a qualidade de vida da paciente.
A fístula vesicovaginal é uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina, resultando em perda contínua de urina pela vagina. Embora possa ter diversas causas, uma etiologia importante é iatrogênica, decorrente de cirurgias pélvicas (como histerectomia) ou, como no caso apresentado, de radioterapia para câncer de colo uterino. A radioterapia pode causar necrose tecidual e isquemia, levando à formação da fístula meses ou anos após o tratamento. É uma complicação devastadora para a qualidade de vida da paciente. O diagnóstico da fístula vesicovaginal é primariamente clínico, baseado na queixa de perda urinária contínua. O exame físico com especuloscopia pode revelar a abertura fistulosa na parede vaginal. Testes como o do azul de metileno, onde o corante é instilado na bexiga e observado na vagina, são úteis para confirmar a comunicação. Exames complementares como cistoscopia e exames de imagem (urografia excretora, ressonância magnética) auxiliam na localização precisa e na avaliação da extensão da lesão. O tratamento da fístula vesicovaginal é predominantemente cirúrgico, visando o fechamento da comunicação. A abordagem cirúrgica pode ser vaginal ou abdominal, dependendo da localização e tamanho da fístula, e geralmente requer um período de observação após o diagnóstico para permitir a cicatrização dos tecidos irradiados. É crucial que residentes saibam diferenciar a fístula de outros tipos de incontinência urinária para garantir o manejo correto e melhorar a qualidade de vida dessas pacientes.
O sintoma mais característico é a perda contínua e involuntária de urina pela vagina, que não cessa mesmo em repouso. Pode haver irritação vulvar e vaginal devido ao contato constante com a urina, e a paciente pode relatar que a roupa íntima está sempre molhada.
O diagnóstico é feito pela história clínica e exame físico, onde a fístula pode ser visível na parede vaginal. Testes como o do azul de metileno (instilação na bexiga e observação de vazamento vaginal) e exames de imagem como urografia excretora, cistoscopia e ressonância magnética podem confirmar a localização e extensão da fístula.
A incontinência urinária de esforço é caracterizada pela perda de urina durante atividades que aumentam a pressão intra-abdominal (tossir, rir, levantar peso). Já a fístula vesicovaginal causa perda contínua e ininterrupta de urina, independentemente da atividade física, pois há uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina.
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