FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2026
Mulher, 55 anos, casada, G3 P3 partos normais, com vida sexual ativa, vem ao ambulatório de ginecologia com queixa de perda urinária continua pela vagina após ter sido submetida a histerectomia abdominal total por miomatose uterina. A conduta é:
Perda urinária contínua pós-histerectomia → Suspeitar de fístula → Teste com azul de metileno intravesical.
A fístula vesicovaginal é uma complicação clássica de cirurgias pélvicas. O teste do corante intravesical diferencia perdas vesicais de ureterais.
A fístula vesicovaginal (FVV) é a fístula urogenital mais comum em países desenvolvidos, geralmente decorrente de trauma cirúrgico inadvertido durante histerectomias abdominais ou vaginais. A fisiopatologia envolve isquemia tecidual na interface vesicovaginal, levando à necrose e formação de trajeto anômalo. O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por testes de corantes. O estudo urodinâmico não é o exame de escolha inicial, pois a perda é extrauretral. A cistoscopia e exames de imagem como a urografia excretora ou TC com contraste são úteis para localizar o trajeto e excluir lesões ureterais associadas antes do planejamento cirúrgico definitivo.
O teste do azul de metileno é a ferramenta inicial. Injeta-se o corante na bexiga via cateter. Se o tampão vaginal sair corado de azul, a fístula é vesicovaginal. Se o tampão sair molhado com urina clara (não corada), a fístula é provavelmente ureterovaginal (acima da bexiga). Nesses casos, pode-se usar o teste do índigo carmim endovenoso, que corará a urina vinda do ureter, confirmando a fístula ureterovaginal.
A paciente geralmente relata perda urinária contínua e involuntária pela vagina, que se inicia alguns dias ou semanas após uma cirurgia pélvica (como histerectomia). Diferente da incontinência de esforço, a perda ocorre independentemente de manobras de Valsalva e muitas vezes a paciente mantém micções normais intercaladas, dependendo do tamanho e localização da fístula.
Fístulas muito pequenas e diagnosticadas precocemente (nas primeiras semanas) podem, ocasionalmente, fechar com drenagem vesical contínua por cateter de Foley por 2 a 4 semanas. No entanto, a maioria das fístulas estabelecidas requer correção cirúrgica, que deve ser realizada após a resolução do processo inflamatório local, geralmente 3 a 6 meses após a cirurgia original.
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