UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2015
Paciente de 30 anos, submetida há 02 meses a uma histerectomia total abdominal por miomatose uterina, refere perda involuntária de urina sem associação com esforços ou vontade de urinar. O exame físico está normal e o exame especular apresenta cúpula vaginal normal e excesso de umidade na vagina. A principal hipótese diagnóstica é:
Perda urinária contínua, sem relação com esforço/vontade, pós-histerectomia → suspeitar fístula vesicovaginal.
A perda urinária contínua e involuntária, sem associação com esforços ou urgência, especialmente após uma cirurgia pélvica como a histerectomia, é altamente sugestiva de fístula vesicovaginal. O excesso de umidade na vagina no exame especular reforça essa hipótese, indicando uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina.
A fístula vesicovaginal é uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina, resultando em perda involuntária e contínua de urina pela vagina. Embora possa ter diversas causas, em países desenvolvidos, a etiologia mais comum é iatrogênica, decorrente de lesões cirúrgicas durante procedimentos pélvicos, sendo a histerectomia (remoção do útero) a principal cirurgia associada. O diagnóstico precoce e preciso é crucial para o manejo adequado e a melhoria da qualidade de vida da paciente. Os sintomas típicos incluem a perda constante e incontrolável de urina pela vagina, que não está relacionada a esforços, tosse, espirros ou urgência miccional. A paciente frequentemente relata umidade vaginal persistente e irritação cutânea na região perineal. O exame físico, incluindo o exame especular, pode revelar a presença de urina na vagina ou até mesmo a visualização do orifício fistuloso. A história de uma cirurgia pélvica recente, como a histerectomia abdominal total mencionada na questão, é um forte indicativo. O diagnóstico é confirmado por testes como o teste do corante (instilação de azul de metileno na bexiga e observação de manchamento em um tampão vaginal), cistoscopia e vaginoscopia para localizar a fístula. O tratamento é predominantemente cirúrgico, visando fechar a comunicação anormal. A escolha da técnica cirúrgica depende do tamanho, localização e complexidade da fístula. O manejo adequado é essencial para restaurar a continência urinária e prevenir complicações como infecções urinárias recorrentes e problemas psicossociais.
O sintoma mais característico é a perda contínua e involuntária de urina pela vagina, que não é aliviada por micção e não está associada a esforços ou urgência. A paciente pode relatar umidade constante na região vaginal.
O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por exames como o teste do corante (azul de metileno na bexiga com tampão vaginal), cistoscopia, vaginoscopia e, em alguns casos, urografia excretora ou tomografia computadorizada com contraste.
Em países desenvolvidos, a principal causa de fístula vesicovaginal é a lesão iatrogênica durante cirurgias pélvicas, sendo a histerectomia a mais comum. Em países em desenvolvimento, o trabalho de parto obstruído é a causa mais frequente.
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