Santa Casa de São José dos Campos (SP) — Prova 2020
Paciente de 42 anos, submeteu-se a histerectomia total abdominal há 2 semanas por leiomioma uterino. Refere que há 10 dias não consegue segurar a urina, necessitando usar absorventes o tempo todo. Apesar disso, consegue manter desejo miccional e micções normais, cerca de 3 a 4 vezes ao dia. Qual exame subsidiário está mais indicado?
Perda urinária contínua pós-histerectomia → Suspeita de fístula urinária; Urografia excretora para diagnóstico e localização.
A perda urinária contínua e incontrolável após uma histerectomia é altamente sugestiva de uma fístula urinária (vesicovaginal ou ureterovaginal), uma complicação cirúrgica grave. A urografia excretora é o exame de escolha para visualizar o trato urinário e identificar o extravasamento de urina, confirmando a presença e a localização da fístula.
Fístulas urinárias, como a vesicovaginal ou ureterovaginal, são complicações raras, mas graves, de cirurgias pélvicas, especialmente a histerectomia. Elas resultam de lesão inadvertida do trato urinário durante o procedimento, levando à comunicação anormal entre o sistema urinário e a vagina. A apresentação clássica é a perda contínua e incontrolável de urina pela vagina, geralmente alguns dias ou semanas após a cirurgia, como descrito na questão. O diagnóstico de uma fístula urinária é primariamente clínico, baseado na história de perda urinária contínua pós-cirurgia. Para confirmar e localizar a fístula, exames subsidiários são essenciais. A urografia excretora (ou urografia intravenosa) é um exame radiológico que utiliza contraste para visualizar os rins, ureteres e bexiga, sendo altamente eficaz para demonstrar o extravasamento de urina para a vagina e identificar o local da lesão, seja na bexiga ou no ureter. Outros exames, como o teste do corante (azul de metileno na bexiga com tampão vaginal), cistoscopia e tomografia computadorizada, também podem ser úteis, mas a urografia excretora oferece uma visão abrangente do trato urinário superior e inferior. O estudo urodinâmico, por sua vez, é indicado para avaliar a função vesical em casos de incontinência de esforço ou urgência, mas não para a perda contínua característica de uma fístula. O tratamento das fístulas urinárias é geralmente cirúrgico, visando o fechamento da comunicação anormal.
O sintoma mais característico é a perda contínua e incontrolável de urina pela vagina, que ocorre geralmente alguns dias ou semanas após a cirurgia, levando à necessidade constante de uso de absorventes.
A fístula vesicovaginal é uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina, enquanto a fístula ureterovaginal é uma comunicação entre o ureter e a vagina. Ambas causam perda urinária contínua, mas a localização da lesão é diferente.
A urografia excretora permite a visualização de todo o trato urinário (rins, ureteres e bexiga) com contraste, sendo eficaz para demonstrar o extravasamento de urina para a vagina e identificar o local exato da lesão, seja na bexiga ou no ureter.
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