SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2015
A histerectomia elimina a chance de recidiva de muitas doenças ginecológicas, contudo, a morbidade a ela associada pode ter mais importância que seus benefícios. Desse modo, analise o caso abaixo: Paciente submeteu-se à HTA (Histerectomia Total Abdominal) há 14 dias por leiomiomatose uterina. Pós-operatório imediato dentro da normalidade, tendo recebido alta hospitalar após 48 horas de cirurgia (SIC). Refere que, há uns 11 dias, não consegue segurar a urina, precisando usar fraldas geriátricas o tempo inteiro. Não obstante, consegue manter desejo miccional e realiza micções normais de 6/6h. Qual exame subsidiário está MAIS INDICADO para a avaliação do problema apresentado pelo paciente?
Incontinência urinária contínua pós-histerectomia com micção normal → suspeitar fístula urinária. Urografia excretora é o exame inicial mais indicado.
A incontinência urinária contínua que se inicia precocemente após uma histerectomia, mesmo com a paciente mantendo o desejo miccional e micções normais, é altamente sugestiva de uma fístula urinária (vesicovaginal ou ureterovaginal). A urografia excretora é o exame mais indicado para visualizar o trato urinário superior e inferior e identificar o local da fístula.
A histerectomia, embora seja um procedimento comum e eficaz para diversas condições ginecológicas, não está isenta de complicações. Entre as mais preocupantes está a lesão do trato urinário, que pode resultar na formação de fístulas urinárias, como a vesicovaginal ou a ureterovaginal. A suspeita clínica é fundamental, especialmente quando uma paciente relata perda contínua de urina pela vagina após uma cirurgia pélvica, mesmo que mantenha o desejo miccional e micções normais. No caso apresentado, a incontinência urinária contínua que se inicia precocemente no pós-operatório de uma histerectomia é um forte indicativo de fístula. A urografia excretora (ou pielografia intravenosa) é o exame de imagem de escolha para a avaliação inicial, pois permite visualizar a integridade de todo o trato urinário, desde os rins e ureteres até a bexiga, e pode demonstrar o extravasamento de contraste para a vagina, localizando a fístula. Outros exames como a cistoscopia e o teste do corante (azul de metileno na bexiga) também são úteis para confirmar e localizar a fístula. O diagnóstico precoce de uma fístula urinária é crucial para o planejamento do tratamento, que geralmente envolve correção cirúrgica. Para residentes, é imperativo reconhecer os sinais e sintomas dessa complicação grave e saber qual o exame subsidiário mais adequado para sua investigação, a fim de garantir o melhor desfecho para a paciente e evitar morbidades prolongadas.
O sintoma clássico é a perda contínua e involuntária de urina pela vagina, que pode começar dias ou semanas após a cirurgia, mesmo com a paciente mantendo micções normais pela uretra.
A urografia excretora permite a visualização de todo o trato urinário, desde os rins até a bexiga, e pode demonstrar o extravasamento de contraste para a vagina, identificando tanto fístulas vesicovaginais quanto ureterovaginais.
A urografia excretora pode ajudar a diferenciar, mostrando o extravasamento do contraste do ureter (fístula ureterovaginal) ou da bexiga (fístula vesicovaginal). Testes com corantes na bexiga (azul de metileno) também podem auxiliar na diferenciação.
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