HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2022
Mulher de 50 anos de idade foi submetida a histerectomia total abdominal por miomas e volume uterino de 800 cm³. No 1º dia de pós-operatório, refere perda de urina constante, apesar de urinar a cada 2 horas com fluxo bom. Ao exame especular, observa-se urina coletada no interior da vagina, não sendo possível observar a presença de orifício fistuloso. A equipe instala sonda vesical, por onde se introduzem 200 mL de solução fisiológica corada com azul de metileno e solicita-se que a paciente deambule por alguns minutos. Repete-se o exame especular e observa-se apenas urina amarela no canal vaginal. Entre as seguintes hipóteses diagnósticas, a mais provável é
Perda urinária pós-histerectomia + teste azul de metileno negativo na vagina → Fístula ureterovaginal.
A perda urinária constante após histerectomia sugere uma fístula. Se o teste com azul de metileno na bexiga for negativo (urina na vagina é amarela), isso indica que a fístula não é vesicovaginal, mas sim ureterovaginal, onde a urina não passa pela bexiga.
As fístulas urinárias são comunicações anormais entre o trato urinário e outros órgãos, sendo as fístulas vesicovaginais e ureterovaginais as mais comuns após cirurgias ginecológicas, como a histerectomia. A perda urinária constante pela vagina no pós-operatório é o sintoma cardinal e exige investigação imediata para evitar complicações maiores e melhorar a qualidade de vida da paciente. O diagnóstico diferencial entre fístula vesicovaginal e ureterovaginal é fundamental para o planejamento terapêutico. O teste do azul de metileno é um método simples e eficaz: a instilação de solução corada na bexiga permite observar se a urina que extravasa para a vagina está corada. Se a urina vaginal permanecer amarela, indica que a origem não é a bexiga, mas sim o ureter, configurando uma fístula ureterovaginal. O tratamento das fístulas urinárias é predominantemente cirúrgico, visando restaurar a integridade do trato urinário. Residentes devem estar aptos a realizar o diagnóstico diferencial e encaminhar a paciente para o manejo adequado, que pode envolver urologistas ou ginecologistas com expertise em cirurgia reconstrutiva. A prevenção, através de técnica cirúrgica cuidadosa, é a melhor abordagem.
O sintoma mais comum é a perda contínua e involuntária de urina pela vagina, que pode começar dias ou semanas após uma cirurgia pélvica, como a histerectomia, sem controle voluntário da micção.
O teste do azul de metileno é crucial: se a urina na vagina não estiver corada após a instilação de azul de metileno na bexiga, sugere-se fístula ureterovaginal. Se estiver corada, é vesicovaginal.
A principal causa é a lesão iatrogênica do ureter durante cirurgias pélvicas, como histerectomia, devido à proximidade anatômica do ureter com o útero e vasos uterinos, resultando em necrose e formação da fístula.
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