INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente de 70 anos foi submetida a histerectomia total transabdominal há 3 meses por prolapso uterino completo. Procura atendimento, com história de perda involuntária de líquido pelo canal vaginal, progressiva, há pouco mais de 2 meses. A micção é normal. A ultrassonografia de pelve demonstra coleção líquida perivesical. Diante do quadro clínico apresentado, qual a principal hipótese diagnóstica?
Perda contínua de líquido vaginal pós-histerectomia com micção normal → suspeitar fístula uretero-vaginal.
A perda involuntária e contínua de líquido pela vagina após uma histerectomia, especialmente quando a micção é normal, é altamente sugestiva de uma fístula urinária, como a uretero-vaginal. A coleção líquida perivesical na ultrassonografia pode ser urina extravasada, reforçando a hipótese de fístula.
A fístula uretero-vaginal é uma comunicação anormal entre o ureter e a vagina, resultando em perda urinária contínua pela vagina. Embora rara, é uma complicação potencialmente devastadora de cirurgias pélvicas, especialmente a histerectomia, que pode ocorrer em até 0,5% dos casos. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são cruciais para a qualidade de vida da paciente e para evitar complicações renais. A fisiopatologia geralmente envolve lesão térmica, isquêmica ou traumática do ureter durante o procedimento cirúrgico, levando à necrose e formação da fístula semanas a meses após a cirurgia. O diagnóstico é suspeitado pela queixa de perda urinária contínua pela vagina, com micção vesical normal. O exame físico pode revelar o orifício fistuloso, e testes com corantes (azul de metileno na bexiga) ajudam a diferenciar de fístulas vesicovaginais. Exames de imagem como urografia excretora ou TC com contraste são essenciais para localizar a fístula e avaliar a função renal. O tratamento da fístula uretero-vaginal é predominantemente cirúrgico, visando restaurar a integridade do trato urinário e fechar a comunicação com a vagina. As opções incluem reimplante ureteral na bexiga (ureteroneocistostomia) ou, em casos complexos, outras técnicas reconstrutivas. O prognóstico é geralmente bom com a correção cirúrgica bem-sucedida, mas pode haver risco de estenose ureteral ou infecções. Residentes em ginecologia e urologia devem estar cientes dessa complicação e de suas abordagens diagnósticas e terapêuticas.
O sintoma mais característico é a perda contínua e involuntária de urina pela vagina, que ocorre independentemente da micção vesical. A paciente pode relatar que a urina 'vaza' constantemente, molhando a roupa íntima, mesmo após esvaziar a bexiga.
O diagnóstico envolve a história clínica, exame físico com especuloscopia para visualizar o orifício da fístula, e testes como o teste do corante (azul de metileno na bexiga) ou teste do tampão vaginal. Exames de imagem como urografia excretora, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ajudar a localizar a fístula e avaliar o trato urinário superior.
A principal causa de fístulas uretero-vaginais é a lesão iatrogênica do ureter durante cirurgias pélvicas, como a histerectomia total. A proximidade anatômica do ureter com o útero e a vagina o torna vulnerável a lesões durante a dissecção ou ligadura de vasos.
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