UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Paciente em 12º pós-operatório de histerectomia total abdominal por leiomiomatose uterina e sangramento uterino anormal secundário. Refere perda urinária contínua, com necessidade de uso de fralda. Ao exame, presença de conteúdo líquido claro em fundo de saco vaginal. Realizado teste com infusão intravesical de azul de metileno, negativo. A principal complicação suspeita é
Fístula ureteral → perda urinária contínua pós-histerectomia + teste azul de metileno intravesical negativo.
A perda urinária contínua após histerectomia, com teste de azul de metileno intravesical negativo, sugere uma fístula ureteral (ureterovaginal). O azul de metileno na bexiga descarta fístula vesicovaginal, direcionando a investigação para o ureter.
A fístula urinária é uma complicação iatrogênica grave de cirurgias pélvicas, como a histerectomia, com incidência variando de 0,1% a 1%. A fístula ureterovaginal, especificamente, ocorre quando há lesão do ureter, levando ao extravasamento de urina para a vagina. É crucial para o residente reconhecer essa condição para um manejo adequado e precoce. A suspeita diagnóstica surge com a queixa de perda urinária contínua pela vagina no pós-operatório. O exame físico com visualização de líquido claro no fundo de saco vaginal e o teste de azul de metileno intravesical negativo são pilares. O teste negativo indica que a urina não provém da bexiga, direcionando a investigação para o ureter. O tratamento definitivo geralmente envolve cirurgia para reparo da lesão ureteral, que pode ser reimplante ureteral ou anastomose término-terminal, dependendo da localização e extensão da lesão. O diagnóstico precoce é essencial para evitar complicações como hidronefrose e perda da função renal.
O principal sinal é a perda urinária contínua pela vagina, que pode iniciar dias a semanas após a cirurgia, acompanhada de irritação vulvar e odor urinário.
O teste de azul de metileno intravesical é fundamental. Se negativo (nenhum corante azul na vagina), a bexiga não é a fonte, sugerindo fístula ureteral (ureterovaginal).
Após a suspeita clínica e exclusão de fístula vesicovaginal, a investigação prossegue com exames de imagem como urografia excretora, tomografia computadorizada ou pielografia retrógrada.
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