USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Homem, 33 anos, politraumatizado grave e com trauma contuso em laringe. Está em terapia intensiva e em ventilação mecânica há 4 semanas através de cânula de traqueostomia com balonete (a traqueostomia foi realizada no quinto dia de ventilação mecânica). Nas últimas 24 horas, apresentou dois episódios de sangramento vivo quando realizada a aspiração pela cânula de traqueostomia e desinsuflado o balonete (estimados em 50 ml de volume de sangue vivo em cada episódio). Qual a causa provável do sangramento observado?
Sangramento vultoso por traqueostomia em VM prolongada → suspeitar fístula tráqueo-inominada, emergência cirúrgica.
Sangramento vivo e vultoso pela cânula de traqueostomia, especialmente em pacientes com ventilação mecânica prolongada e balonete, é um sinal de alerta para fístula tráqueo-inominada, uma complicação rara mas catastrófica que exige intervenção imediata.
A fístula tráqueo-inominada é uma complicação rara, porém potencialmente fatal, da traqueostomia, caracterizada pela erosão da parede traqueal e da artéria inominada. Geralmente ocorre em pacientes com traqueostomia de longa data ou com fatores de risco como trauma local, infecção ou pressão excessiva do balonete da cânula. O sangramento, que pode ser precedido por sangramentos menores ("sentinela"), é tipicamente vultoso, pulsátil e de sangue vivo, representando uma emergência cirúrgica. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na apresentação de sangramento maciço pela traqueostomia. A confirmação pode ser feita por broncoscopia, mas o tratamento não deve ser atrasado. A fisiopatologia envolve a erosão da parede posterior da artéria inominada pela cânula de traqueostomia, que pode estar posicionada muito baixa ou exercer pressão excessiva. O manejo é uma emergência. A conduta inicial inclui a hiperinsuflação do balonete da cânula para tamponamento e, se o sangramento persistir, a compressão digital da artéria inominada contra o esterno através da incisão da traqueostomia. A cirurgia de emergência para ligadura da artéria inominada e reparo traqueal é imperativa para salvar a vida do paciente, apesar da alta morbimortalidade associada.
Fatores incluem traqueostomia de emergência, posição baixa da traqueostomia, pressão excessiva do balonete, infecção, uso prolongado de corticoides e trauma local.
A conduta inicial é insuflar o balonete da cânula de traqueostomia ao máximo, realizar compressão digital da artéria inominada contra o esterno e preparar para cirurgia de emergência.
A fístula tráqueo-inominada geralmente causa sangramento vultoso e pulsátil. Outras causas, como tecido de granulação, tendem a causar sangramento em menor volume e não pulsátil.
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