USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 72 anos, está no 4º dia de pós-operatório de gastroduodenopancreatectomia por adenocarcinoma de cabeça do pâncreas. Apresenta- se em bom estado geral, sem febre, com boa aceitação de dieta pastosa, com leucócitos normais e proteína C reativa em queda. Apresentou débito pelo dreno abdominal de cerca de 100 mL com aspecto leitoso. Foi realizada dosagem de amilase e triglicérides do dreno cujo resultado foi de 35 U/L (valor de referência da amilase sérica na instituição = 100 U/L) e 800 mg/dL respectivamente. Assinale a conduta recomendada neste momento:
Líquido leitoso + TG > 110 mg/dL no dreno = Fístula quilosa; conduta → dieta hipogordurosa + MCT.
A fístula quilosa pós-Whipple ocorre por lesão de canais linfáticos. O diagnóstico é confirmado por TG elevado no dreno e o manejo inicial é conservador com restrição de gorduras de cadeia longa.
A fístula quilosa é uma complicação incomum, mas relevante, em cirurgias retroperitoneais extensas como a gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple). Resulta da manipulação e lesão inadvertida de vasos linfáticos calibrosos ou da cisterna do quilo durante a linfadenectomia peripancreática. O diagnóstico clínico é sugerido pelo aspecto leitoso do débito do dreno após o início da dieta oral, que é rica em gorduras. Fisiopatologicamente, a linfa é rica em quilomícrons, o que explica os níveis elevados de triglicerídeos. O manejo foca na redução da pressão hidrostática no sistema linfático. A primeira linha é a modificação dietética (dieta zero ou hipogordurosa com TCM). Se falhar, nutrição parenteral total e análogos da somatostatina (octreotide) podem ser considerados antes da intervenção cirúrgica.
A diferenciação é feita pela análise do líquido do dreno. Na fístula pancreática, a amilase do dreno é superior a três vezes o limite superior da normalidade sérica (critério de ISGPS). Na fístula quilosa, o aspecto macroscópico é leitoso e a dosagem de triglicerídeos é superior a 110 mg/dL, enquanto a amilase costuma estar em níveis normais ou baixos, como visto no caso clínico (35 U/L).
O objetivo é reduzir o fluxo linfático. Utiliza-se dieta hipogordurosa com restrição de ácidos graxos de cadeia longa, que são absorvidos via linfática. Substitui-se por triglicerídeos de cadeia média (TCM), que são absorvidos diretamente pela veia porta, diminuindo a produção de quilo e permitindo o fechamento espontâneo da fístula.
A maioria dos casos resolve com tratamento conservador. A reoperação para ligadura do ducto torácico ou canais linfáticos é reservada para casos refratários após 2-4 semanas de manejo clínico otimizado ou quando há débitos muito elevados (>1000ml/dia) que causam distúrbios metabólicos, imunológicos ou nutricionais graves.
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