Fístulas e Fissuras Anais: Diagnóstico e Regra de Goodsall

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino de 24 anos, admitido em consulta de rotina, referindo sangramento anal no papel durante higiene intima, dor ocasional a evacuação e prurido anal. Em relação à investigação e tratamento deste paciente, podemos afirmar que:

Alternativas

1. A) Se este paciente apresentar apenas hemorroidas externas, pode ser tratado com ligadura elástica ou escleroterapia, embora esta tenha resultados menos efetivos que a ligadura.
2. B) Este paciente pode apresentar fístula perianal e o exame clínico é necessário para usar a regra de Goodsall e predizer o trajeto da fístula, importante para estratégia do tratamento.
3. C) Fissuras anais se localizam em sua maioria em linha média anterior, mais raramente em linha média posterior. As fissuras fora da linha média são consideradas atípicas e devem ser investigadas quanto a doenças associadas como causa base, por ex.: doença de Crohn.
4. D) Embora com sintomas vagos, este paciente pode apresentar abscesso perianal, que se deve a infecção das glândulas anais a nível da linha denteada e ocorrem em sua maioria por doença inflamatória intestinal, tipo retocolite ulcerativa localizada.
5. E) O quadro é característico de um cisto pilonidal: homem, jovem, prurido por secreção intermitente e sangramento anal, principalmente no papel.

Pérola Clínica

Regra de Goodsall → Orifício externo posterior = trajeto curvo para linha média posterior.

Resumo-Chave

A regra de Goodsall é essencial para prever o trajeto de fístulas perianais: orifícios anteriores tendem a trajetos radiais, enquanto posteriores tendem a trajetos curvos para a linha média.

Contexto Educacional

O manejo das doenças anorretais exige uma compreensão precisa da anatomia da linha denteada e dos espaços perirretais. A fístula perianal é quase sempre a fase crônica de um abscesso anorretal que drenou espontaneamente ou foi cirurgicamente abordado. O diagnóstico preciso do trajeto fistuloso é o fator determinante para o sucesso da cirurgia (fistulotomia ou fistulectomia) e para a preservação da continência anal.

Perguntas Frequentes

Como funciona a Regra de Goodsall?

A regra de Goodsall é utilizada para predizer o trajeto de uma fístula perianal com base na localização do seu orifício externo em relação a uma linha imaginária transversal que cruza o ânus. Se o orifício externo for anterior à linha, o trajeto costuma ser reto (radial) até a linha denteada. Se for posterior, o trajeto geralmente é curvo, dirigindo-se à linha média posterior. A exceção ocorre em orifícios anteriores situados a mais de 3 cm da margem anal, que podem ter trajetos curvos para a linha média posterior.

O que define uma fissura anal como atípica?

Fissuras anais típicas localizam-se na linha média posterior (90%) ou anterior (10%). Fissuras que ocorrem fora da linha média (laterais) ou que são múltiplas e indolores são consideradas atípicas. Elas devem levantar suspeita de doenças sistêmicas subjacentes, como Doença de Crohn, tuberculose, sífilis, HIV ou neoplasias anais.

Qual a diferença no tratamento de hemorroidas internas e externas?

Hemorroidas internas (acima da linha denteada) podem ser tratadas com métodos ambulatoriais como ligadura elástica, escleroterapia ou fotocoagulação infravermelha, pois a região possui inervação visceral (indolor). Já as hemorroidas externas são recobertas por anoderme (inervação somática rica em receptores de dor) e não toleram ligadura; seu tratamento é clínico ou cirúrgico (hemorroidectomia) em casos selecionados.

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