Fístula Perianal: Diagnóstico Diferencial com Doença de Crohn

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 29 anos, vem ao consultório de Cirurgia queixando história de episódios de dor perianal que melhora com a drenagem espontânea de secreção purulenta sempre pelo mesmo local, há cerca de um ano de evolução. Refere que o quadro iniciou alguns meses após internação hospitalar para drenagem cirúrgica de abscesso perianal. Ao exame físico, observa-se lesão semelhante a pequeno granuloma, localizado às 11 horas, há cerca de 2cm do rebordo anal, com saída de pequena quantidade de secreção à sua expressão. Palpa-se cordão fibroso subcutâneo que se origina na lesão descrita e se direciona ao rebordo anal. De acordo com os dados descritos acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Podemos afirmar que, de acordo com a regra de Goodsall-Salmon que a trajetória do cordão fibroso palpável é curvilínea, desembocando às 6 horas na linha pectínea.
2. B) Doença de Crohn e Tuberculose intestinal fazem parte do diagnóstico diferencial da patologia descrita.
3. C) Os dados acima não nos permitem confirmar a relação causal do abscesso perianal prévio com o quadro atual.
4. D) Já que a patologia descrita acima não envolve o esfíncter anal, tanto a abertura do canal fibroso quanto sua ressecção não evoluem com incontinência fecal.

Pérola Clínica

Fístula perianal crônica = pensar em Doença de Crohn e Tuberculose intestinal como diagnósticos diferenciais.

Resumo-Chave

A história de abscesso perianal recorrente com drenagem espontânea é altamente sugestiva de fístula perianal. Em casos de fístulas complexas, recorrentes ou atípicas, é mandatório investigar causas secundárias como Doença de Crohn e Tuberculose intestinal, que podem ter manifestações perianais.

Contexto Educacional

A fístula perianal é uma condição comum na prática cirúrgica, representando uma comunicação anômala entre o canal anal ou reto e a pele perianal. Geralmente, é uma sequela de um abscesso perianal prévio, que não cicatrizou completamente. O diagnóstico é frequentemente clínico, baseado na história de dor e drenagem recorrente, e no exame físico que revela um orifício externo e, por vezes, um cordão fibroso palpável. Embora a maioria das fístulas perianais seja de origem criptoglandular (idiopática), é crucial que os profissionais de saúde, especialmente residentes de cirurgia, estejam atentos a causas secundárias. Doenças inflamatórias intestinais, como a Doença de Crohn, e infecções granulomatosas, como a Tuberculose intestinal, são importantes diagnósticos diferenciais, especialmente em casos de fístulas complexas, múltiplas, recorrentes ou que não respondem ao tratamento convencional. A investigação dessas causas secundárias pode envolver exames de imagem (ressonância magnética pélvica), colonoscopia com biópsias e testes para tuberculose. O tratamento da fístula perianal é predominantemente cirúrgico, visando erradicar o trajeto fistuloso com o mínimo dano ao esfíncter anal para evitar incontinência fecal. O conhecimento aprofundado do diagnóstico diferencial e das opções terapêuticas é fundamental para a prática clínica e para o sucesso em exames de residência.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de uma fístula perianal?

Os sintomas incluem dor perianal, inchaço, drenagem de secreção purulenta ou sanguinolenta, prurido e irritação da pele perianal. A história de abscesso perianal prévio é comum.

Quando suspeitar de Doença de Crohn em um paciente com fístula perianal?

Deve-se suspeitar de Doença de Crohn em pacientes com fístulas perianais complexas, múltiplas, recorrentes, que não cicatrizam após cirurgia, ou na presença de outros sintomas gastrointestinais como diarreia crônica, dor abdominal e perda de peso.

A regra de Goodsall-Salmon é sempre aplicável para fístulas perianais?

A regra de Goodsall-Salmon é uma diretriz útil para prever a trajetória da fístula com base na localização do orifício externo, mas não é universalmente aplicável, especialmente em fístulas complexas ou de origem secundária.

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