FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020
Homem de 68 anos submetido à duodenopancreatectomia por neoplasia de papila duodenal, evoluiu no 6º dia de pós- operatório com febre e leucocitose, sem instabilidade hemodinamicamente. A drenagem abdominal apresenta aspecto turvo e a dosagem de amilase da secreção foi de 800 U/L (valor de referência até 100 U/L). Tomografia de abdome mostra drenos abdominais próximos à anastomose pancreatojejunal, com acúmulo laminar de líquido junto ao trajeto do dreno. Qual conduta terapêutica recomendada neste caso?
Fístula pancreática pós-op (amilase no dreno > 3x limite sérico) com estabilidade hemodinâmica → jejum, NPT e ATB de amplo espectro.
A fístula pancreática pós-operatória é uma complicação grave da duodenopancreatectomia, diagnosticada pela dosagem de amilase no líquido de drenagem. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, o manejo inicial conservador com jejum, nutrição parenteral total (NPT) e antibioticoterapia de amplo espectro é a conduta recomendada para reduzir a secreção pancreática e controlar a infecção.
A fístula pancreática pós-operatória é uma das complicações mais temidas e frequentes após a duodenopancreatectomia, com uma incidência que pode variar de 5% a 30%. Ela é definida pelo extravasamento de secreção pancreática rica em enzimas, que pode levar a coleções abdominais, infecção, sepse e hemorragia. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são cruciais para reduzir a morbimortalidade. O diagnóstico é estabelecido pela dosagem de amilase no líquido de drenagem abdominal, que deve ser superior a três vezes o limite superior normal da amilase sérica, a partir do terceiro dia de pós-operatório. A tomografia de abdome auxilia na identificação de coleções e na avaliação da extensão da fístula. A fisiopatologia envolve a digestão enzimática dos tecidos adjacentes pelo suco pancreático extravasado, levando à inflamação e potencial infecção. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, como no caso apresentado, o tratamento inicial é conservador. Isso inclui jejum oral para suprimir a secreção pancreática, nutrição parenteral total (NPT) para garantir o suporte nutricional, e antibioticoterapia de amplo espectro para prevenir ou tratar infecções secundárias da coleção. A drenagem percutânea de coleções bem localizadas pode ser considerada, mas a reoperação é geralmente reservada para falha do tratamento conservador ou instabilidade clínica. O objetivo é permitir o fechamento espontâneo da fístula, que ocorre na maioria dos casos com manejo adequado.
O diagnóstico de fístula pancreática é confirmado pela dosagem de amilase no líquido de drenagem abdominal, que deve ser superior a três vezes o limite superior normal da amilase sérica, a partir do 3º dia de pós-operatório.
O jejum e a nutrição parenteral total (NPT) são cruciais para reduzir a estimulação e a secreção pancreática, diminuindo o volume e o conteúdo enzimático do líquido da fístula, o que favorece o fechamento espontâneo e a cicatrização.
A reoperação é indicada em casos de fístula pancreática complicada com instabilidade hemodinâmica, sepse não controlada, hemorragia grave ou falha do tratamento conservador, que pode incluir drenagem percutânea de coleções.
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